국민건강보험과 실손의료보험제도의 개선방안에 관한 연구 - 금융소비자 보호와 비급여항목 개선을 중심으로

• 영문명: A Study on the improvement of the National Health Insurance and the Indemnity health insurance system : Focusing on protection of financial consumer and improvement of non-covered medical items
• 발행기관: 전남대학교 법학연구소
• 저자명: 전한덕(HanDeok Jun)
• 간행물 정보: 『법학논총』제45권 제3호, 241~277쪽, 전체 37쪽
• 주제분류: 법학 > 법학
• 파일형태: PDF
• 발행일자: 2025.08.31

국문 초록

실손의료보험으로 제공되는 보장의 범위는 급여와 비급여항목에 따라 달라진다. 국민건강보험으로 보장되는 급여항목은 주로 의사의 진료, 입원, 수술, 검사 등이 있는바, 이는 기본적인 의료서비스에 해당된다. 이러한 급여항목은 건강보험의 기준에 따라 정해지며, 건강보험공단에서 정한 급여 목록에 포함되어 있기 때문에 큰 문제가 발생하지 않는다. 이에 반해 비급여항목은 건강보험으로 보장하지 않는 선택진료, 비급여 약제, 특정 검사 및 치료법 등이 포함되는데, 병원마다 진료가격이 일정하지 않고, 비용도 큰 경우가 많기 때문에 이를 둘러싼 병원의 과잉진료, 보험가입자의 보험사기 등 각종 불법행위가 빈번하게 발생하고 있고, 이로 인해 국민의 의료비와 보험료 부담이 증가하고, 민영보험회사의 재정 누수가 심각해지고 있다. 실손의료보험을 둘러싼 다양한 문제점들에 대해 시급한 개선이 필요하다는 문제의식은 사회적으로 어느 정도 합의가 된 것으로 보인다. 그동안 정부는 의료개혁특별위원회를 중심으로 비급여항목과 실손의료보험 개혁방안을 구체화해 왔다. 대표적인 개혁방안으로는 비급여 시장의 체계적 관리, 비급여의 급여화 및 관리급여 도입, 병행진료 금지 및 실손의료보험상품의 합리적 개선 등이 있다. 이 모든 개혁안은 결국 비급여항목과 실손의료보험상품의 개혁으로 귀결된다. 그중에서도 비급여항목을 체계적으로 관리･통제하고, 종국에는 비급여항목을 최대한 급여로 전환하는 것이 이번 개혁의 승패를 가름하는 핵심 사항이라고 판단된다. 비급여 관리체계 개선은 일반 국민, 의료계, 건강보험공단, 민영보험회사 사이에 첨예한 이해관계에 놓여있기 때문에 그리 쉬운 문제가 아니다. 따라서 일반 국민과 의료계, 보험회사 모두 공감할 수 있는 합리적 방안을 마련하는 것이 필요하다. 비급여 관리의 가장 핵심 목표는 ‘국민의 건강 증진과 의료비 부담 경감’에 있다고 판단된다. 따라서 비급여항목과 실손의료보험제도의 개선도 이러한 관점에서 이루어져야 할 것이다.

영문 초록

The scope of coverage of indemnity health insurance varies depending on the covered and non-covered items. The items covered by National Health Insurance mainly include doctor's consultation, hospitalization, surgery and examination, which are considered basic medical services. These items are determined according to the standards of health insurance and are included in the list of items determined by the National Health Insurance Corporation, so there are no major problems. On the other hand, non-covered medical items include elective treatment, non-covered drugs, specific tests and treatments are not covered by National Health Insurance. Non-covered medical treatment costs are not fixed at each hospital and are often expensive, so various illegal acts such as excessive treatment by hospitals and insurance fraud frequently occur, which increases the burden of medical expenses and insurance premiums on the people and seriously reduces the financial resources of private insurance companies. There seems to be a certain degree of social consensus on the need for urgent improvement in the various problems surrounding the indemnity health insurance. Meanwhile, the government has been specifying reform plans for non-covered medical items and indemnity health insurance centered around the Special Committee on Medical Reform. Representative reform measures include systematic management of the non-covered medical items market, introduction of non-benefit coverage to benefit coverage and managed coverage, prohibition of mixed treatment and rational improvement of indemnity health insurance product. All of these reforms ultimately lead to reforms in non-covered medical items and indemnity health insurance product. Among these, it is judged that systematically managing and controlling non-covered medical items and ultimately converting non- covered items to covered items as much as possible are the key factors that will determine the success or failure of this reform. Improving the non-covered medical items management system is not an easy task because it involves sharp conflicts of interest among the general public, the medical community, the National Health Insurance Corporation and private insurance companies. Therefore, it is necessary to devise a reasonable solution that can be agreed upon by the general public, the medical community and insurance companies. It is believed that the most important goal of non-covered medical items management is to promote the health of the people and reduce the burden of medical expenses. Therefore, improvements to non-covered medical items and the indemnity health insurance system should also be made from this perspective.

목차

Ⅰ. 들어가며

Ⅱ. 국민건강보험과 실손의료보험제도

Ⅲ. 해외사례 연구

Ⅳ. 제도 개선을 위한 제언

Ⅴ. 마치며

참고문헌

키워드

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