실손의료보험 비급여 진료비 조정에 따른 의료기관 및 환자의 공동불법행위 판단에 관한 소고 - 대법원 2024. 12. 24. 선고 2023다205487 판결을 중심으로

• 영문명: Adjustment of Uninsured Medical Fees in Indemnity Health Insurance and the Assessment of Tort Liability - Focusing on the Supreme Court Decision 2023Da205487, Decided on December 24, 2024
• 발행기관: 한국보험법학회
• 저자명: 배효정(Hyo Jung Bae)
• 간행물 정보: 『보험법연구』제19권 제2호, 123~152쪽, 전체 30쪽
• 주제분류: 법학 > 민법
• 파일형태: PDF
• 발행일자: 2025.06.30

국문 초록

이 논문은 대상판결(대법원 2024. 12. 24. 선고 2023다205487 판결)을 분석하여, 실손의료보험계약 밖 의료기관이 비급여 진료비를 조정함으로써 실손의료보험계약 내 피보험자인 환자들의 보험금 청구 및 보험자인 보험회사의 보험금 지급에 영향을 미친 행위가 민사상 불법행위로 평가될 수 있는지 검토한다. 구체적으로 안과의사가 다초점 인공수정체 비용은 낮추고 검사비는 과도하게 책정하여 환자의 보험금 수령을 유도한 행위가 불법행위 손해배상청구에서의 위법성과 상당인과관계 요건을 충족하는지를 중심으로 검토하였다. 본 연구는 의료기관과 보험계약자 간의 진료계약이 사적자치의 영역에 속한다고 하더라도 그로 인해 제3자인 보험자(보험회사)에게 경제적 손해가 발생할 경우 일반 불법행위 손해배상청구의 위법성 판단과 관련하여 다각도로 분석하였다. 특히 보험회사와 의료기간 관 직접적인 계약관계가 존재하지 않음에도 불구하고 실손의료보험계약의 구조상 환자이자 보험계약 내 당사자인 피보험자를 통하여 의료기관의 진료비 조정이 보험회사(보험자)에게 직접적으로 손해가 전가되는 구조를 통하여 의료기관의 진료비 조정에 대하여 불법행위 책임이 성립될 수 있음을 논증한다. 나아가 보험금을 통한 부당한 이득의 전가는 이득금지 원칙의 문제의식과도 일부 맞닿아 있음을 지적한다. 또한 손해의 범위와 관련하여 법원이 시장 가격의 ‘정상성’을 직접 판단하기보다 보험회사가 실제 추가로 부담하게 된 보험금을 기준으로 손해를 평가하는 것이 타당하다. 이와 같은 분석은 실손의료보험계약의 구조적 특성과 민법상 불법행위 일반원칙의 정합성을 조화롭게 반영하려는 시도로서, 향후 유사 사안에 대한 법원의 판단 기준 형성에 기여할 수 있게 되길 희망한다.

영문 초록

This article analyzes the Supreme Court decision 2023Da205487 (rendered on December 24, 2024) to examine whether the conduct of a medical institution, which lies outside the indemnity health insurance contract, may constitute a tort under civil law when it affects the insured patient's claim for insurance benefits and the insurer’s payment obligations. Specifically, the study focuses on whether an ophthalmologist’s practice of lowering the price of multi-focal intra-ocular lenses while inflating diagnostic fees, thereby inducing insurance claims, satisfies the elements of unlawfulness and proximate causation required for tort liability. The study delves into whether, even in a context governed by private autonomy within the contractual relationship between medical institutions and patients, the insurer, as a third party, may still be protected under general tort law principles when it suffers financial loss as a result of such conduct. Although there is no direct contractual relationship between the insurer and the medical institution, the structural nature of indemnity health insurance where the patient (insured) acts as a conduit between the insurer and the provider, raises the possibility that the provider’s manipulation of fees could give rise to tort liability. The analysis also notes that the unjust enrichment of medical providers and insured patients through insurance payouts resonates with the normative concerns underlying the no-profit principle. Furthermore, with respect to damage assessment, the article argues that it is more appropriate to evaluate harm based on the insurer’s actual additional payment, rather than requiring courts to determine the “normal” market price, which could interfere with the principle of private autonomy. This analysis aims to harmonize the structural characteristics of indemnity health insurance with the general principles of tort law. In doing so, it may contribute to the development of clearer judicial standards in future disputes involving similar fee-setting practices.

목차

Ⅰ. 서 론

Ⅱ. 대상 판례의 검토

Ⅲ. 쟁점에 대한 검토

Ⅳ. 결 론

참고문헌

키워드

실손의료보험 비급여 백내장 사적자치 불법행위 Indemnity health Insurance uninsured medical services cataract surgery private autonomy tort law