위험분담계약에 따른 약제비용 환급금에 대한 실손의료보험에서의 보상에 관한 법적 문제점 - 대법원 2024. 7. 11. 선고 2024다223949 판결에 대한 검토

• 영문명: Legal issues regarding the compensation for drug costs reimbursement under a risk-sharing agreement in actual expenses medical insurance : A review of the Supreme Court ruling 2024Da223949 announced on July 11, 2024.
• 발행기관: 한국보험법학회
• 저자명: 박성원(Sung Won Park)
• 간행물 정보: 『보험법연구』제19권 제1호, 3~38쪽, 전체 36쪽
• 주제분류: 법학 > 민법
• 파일형태: PDF
• 발행일자: 2025.02.28

국문 초록

보험가입자의 상해 또는 질병으로 인한 의료비를 보상하는 실손의료보험은 보험시장에서의 모럴헤저드를 야기하는 차원에서만 머무르는 것이 아니라 필수의료분야에 종사하는 의료인력에 대한 상대적 대우 저하로 해당분야의 기피현상을 초래하여 의료인력의 부족 등 의료체계의 왜곡을 가져오는 부작용을 초래하고 있다. 그동안 피보험자들이 실제로 지출한 금원을 초과한 금액에 대하여도 실손의료보험에서의 보상책임이 성립된다는 판결도 이러한 결과에 일조하였다고 볼 수 있는데, 향후에는 실제 피보험자가 부담한 비용만을 실손의료보험에서 보상하되, 그 보상범위에 대하여도 일정한 제한이 가해지는 방향으로 개선될 필요가 있다. 본고의 검토대상인 대법원 2024. 7. 11. 선고 2024다223949 판결은 피보험자가 실제로 부담한 요양급여비용만이 실손의료보험계약에서의 보험금 지급대상이 되고 실제로 부담하지 않은 부분은 지급대상에 해당되지 않는다고 판시함으로써 향후 실손보험에 관한 대법원의 입장 선회를 예고하였다. 대법원은 ‘피보험자가 공단이나 제약회사로부터 위험분담제에 따라 환급을 받음으로써 피보험자가 실제로 부담한 비용에 해당하지 아니하는 금액은 보험금 지급대상에 포함되지 아니한다고 보았고, 실손보험에서의 보험금 지급대상은 재산상 손해이므로 그 손해의 전보를 넘어선 이득을 얻을 수는 없음은 거래상 일반적이고 공통된 내용으로서 충분히 예상할 수 있으므로 피보험자가 제약회사로부터 위험분담제에 따라 약제비용의 일부를 환급받음으로써 그 환급금 상당액을 실제 부담하지 아니하게 된 경우 그 환급금 상당액이 보상하는 손해에 포함되지 아니한다는 사정은 명시ㆍ설명의무의 대상이 아니라고 보았다. 그런데 피보험자가 실제로 부담한 부분만을 보상하는 손해로 보고 사후에 제약회사로부터 위험분담제에 따라 환급받은 금액을 보상대상에 포함시키지 않는다면 국가나 회사의 복리후생제도에 의한 의료비 지원이나 할인의 경우에도 마찬가지로 피보험자가 실제로 부담하지 않은 금액이므로 보상대상에서 제외되어야 하는 것이 아닌가 하는 문제가 대두된다. 실손의료보험 표준약관에서는 ‘법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 급여 의료비를 계산한다’고 규정하고 있고, 현재 보험회사들이 판매되고 있는 대부분의 실손의료보험약관에서는 이러한 표준약관의 문언을 그대로 사용하고 있는데, 위험분담제에 따른 약제비 환급이나 복리후생제도에 의한 의료비 감면이나 모두 피보험자의 재정적 지출이 없다는 차원에서는 동일한 것임에도 위험분담 약제비의 환급액은 보상대상에서 제외하고, 복리후생제도에 의해 감면받은 의료비는 보상대상에 포함시키는 것이 과연 논리적 일관성과 사회적 형평성이 있는 것인지 의문이 제기되는 것이다. 위험분담계약에 의한 약제비 환급은 의료수가 자체의 조정으로서 그 조정의 주체는 법령상 의료수가에 대한 결정권한이 있는 국민건강보험공단이고, 국민건강보험공단이 제약사와 맺은 계약에 의해 조정된 수가(감액된 약제비)는 국민건강보험의 틀 안에서 이루어진 것이므로 그 조정된 수가를 기준으로 실손의료보험의 의료비를 산정하여야 하는 반면에, 복리후생제도에 의한 의료비 감면은 의료수가 자체의 조정이라고 볼 수 없으므로 같은 논리선상에서 감면된 의료비에 대하여 실손의료비 지급책임이 없다는 논리를 도출하기는 어렵기 때문에 표준약관에 위와 같은 규정을 둔 것으로 보이지만, 피보험자의 입장에서는 복리후생제도에 의해 자신이 지출한 의료비보다는 더 많은 보상을 받음으로써 굳이 필요하지도 않은 의료서비스를 이용할 유인이 생기는 것이고, 그러한 유인은 필수의료 분야보다는 비필수의료 분야에서 더 강력하게 작용할 것이기 때문에 향후 이러한 표준약관을 그대로 유지함으로써 의료비 지출의 유인을 제공하는 것이 바람직한 것인지에 대하여는 더 깊은 숙고가 필요하다. 본고에서 다룬 대상판결은 이러한 실손의료보험의 문제점과는 다소 차원이 다른 제약회사의 위험분담제에 따른 약제비 환급과 관련된 것이나, 피보험자가 실제로 부담한 비용을 초과하여 보상받지 않는다는 대원칙을 확인하였다는 점에서 상당히 큰 의의가 있다고 본다. 이러한 논리는 법과 약관의 해석영역뿐만 아니라 약관의 제정과정에서도 적용되어야 하고, 복리후생제도에 의한 의료비 감면의 경우에도 피보험자가 실제로 부담한 금액만을 보상하는 것으로 표준약관을 변경할 필요가 있으며, 실손의료보험에서의 보상범위에 대하여도 적절한 제한이 가해져 보험에서의 moral hazard가 의료체계까지 왜곡시켜 국민보건의료 향상이라는 공익을 해하는 사태를 시급히 차단할 필요성이 있다.

영문 초록

Actual expense medical insurance, which compensates medical expenses due to the policyholder's injury or illness, does not merely remain within the area of moral hazard in the insurance, but rather causes side effects that result in a shortage of medical staff and distortion of the healthcare system due to the relatively low treatment of medical personnel engaged in essential medical fields, The court rulings that impose compensation responsibilities for amounts exceeding what the insured actually spends on actual expense medical insurance have contributed to this outcome. Therefore, it is necessary to limit the compensation under actual expense medical insurance to only cover the actual costs incurred by the insured, with certain restrictions on the scope of compensation as well. The Supreme Court ruling on July 11, 2024 (2024Da223949) stated that only the medical expenses actually borne by the insured are subject to compensation under the actual expense medical insurance contract, while amounts not actually borne do not qualify for compensation. This decision suggests a potential shift in the Supreme Court's stance regarding the actual expense medical insurance in the future. The Justices of the Supreme Court determined that “the refund received by the insured from the pharmaceutical companies under a risk-sharing system, which do not correspond to actual costs incurred by the insured, are not included in the amounts subject to insurance payment. Since the subject of insurance payments in the actual expense medical insurance pertains to financial loss, it is a general expectation in transactions that no gain beyond the compensation for the loss can be obtained. Therefore, if the insured receives a refund for part of the drug costs from a pharmaceutical company due to a risk-sharing scheme, that refunded amount should not be included in the compensation for damages, which is not subject to the duty of clarification or explanation. However, if only the parts that the insured actually incurs are deemed compensable, it raises a question whether, in cases where medical expenses are subsidized or discounted by the government's or companies' welfare programs, amounts not actually borne by the insured should similarly be excluded from compensation. The standard provisions of actual expense medical insurance state that if the insured receives a discount on medical expenses due to laws or from medical institutions, the calculation shall be based on the actual expenses borne after the discount. If the discounted medical expenses are included as labor income, the calculation for reimbursable medical expenses shall reflect the pre-discount amount according to 「Act on the Honorable Treatment and Support for Persons of Distinguished Service to the State」, 「Act on the Honorable Treatment of Persons of Distinguished Service to Independence」. Most real indemnity insurance contracts currently offered by insurance companies adopt the wording of these standard provisions. In situations where the insured receives discounts on medical expenses due to welfare programs, despite being the same in the financial expenditure perspective, they are viewed as not incurred in the case of reimbursements for risk-sharing drug costs, leading to exclusion from compensation, while discounted medical expenses due to welfare are treated as amounts actually borne by the insured and included in compensation. It is questionable whether this logic is consistent and socially equitable. Reimbursements for drug costs under risk-sharing contracts are an adjustment of medical fees, with the National Health Insurance Public Corporation having the authority to decide on medical fees under the law. The adjusted amount(reduced drug cost) through contracts between the National Health Insurance public corporation and pharmaceutical companies occurs within the framework of the National Health Insurance.

목차

Ⅰ. 검토배경

Ⅱ. 대법원 2024다223949 판결의 내용

Ⅲ. 위험분담제에 의한 약제비 환급의 법적 성격

Ⅳ. 복리후생제도에 의한 의료비 보조와 감면과의 비교

Ⅴ. 복리후생제도에 의한 의료비 감면액 등에 대한 실손의료보험 보장제한의 필요성

Ⅵ. 결 어

참고문헌

키워드

실손의료보험 비급여의료비 위험분담제 수가할인 복리후생제도 Actual expense medical insurance Non-reimbursable medical expenses Risk-sharing system Medical fee discount Welfare benefits system