실손의료보험에서의 이득금지원칙과 보험자의 보상책임에 관한 종합적 고찰 - 최근 대법원 판결을 중심으로

• 영문명: The principle of prohibiting profit in Indemnity health insurance and Comprehensive consideration of the insurer's liability for compensation : Based on the recent Supreme Court ruling
• 발행기관: 한국보험법학회
• 저자명: 김형진(Hyung Jin Kim)
• 간행물 정보: 『보험법연구』제19권 제3호, 3~46쪽, 전체 44쪽
• 주제분류: 법학 > 민법
• 파일형태: PDF
• 발행일자: 2025.10.30

국문 초록

실손의료보험에서는 보험자와 보험소비자 사이 보상하는 손해를 중심으로 다양한 분쟁이 발생하고 있다. 그중에서도 특히 피보험자가 의료비의 전부 또는 일부를 ‘실제로’ 부담하지 않은 경우에 실손의료보험의 보상대상에 해당하는지에 대해 첨예한 다툼이 되어 왔다. 이와 관련한 쟁점에 대하여 2024년에 다수의 의미있는 대법원 판결이 선고되었다. 즉, 2024년 1월 ‘본인부담상한제’에 따른 사후환급금을 시작으로, 7월 ‘위험분담제’에 따른 환급금 관련 판결, 그리고 10월 ‘지인할인’ 명목의 의료비 할인에 관한 판결 등이 그것이다. 이러한 사례들을 유형화해보면, ① 국민건강보험법 등 법령에 의해 의료비 일부를 국민건강보험공단이 부담하는 경우(본인부담상한제), ② 의료기관과의 관계에 따라 의료비가 할인되는 경우(지인할인), ③ 환자가 부담하여야 하는 비용의 일부를 제3자가 부담하는 경우(위험분담제) 등으로 분류할 수 있다. 위 ①과 ③ 유형은 ‘급여’ 중 본인부담금의 ‘환급’의 문제로서 그 환급의 주체가 ‘공단’ 또는 ‘제약회사’라는 점에서, ②유형은 급여가 아닌 ‘비급여’에 해당하는 진료비의 ‘할인’으로 할인의 주체가 ‘의료기관’이라는 점에서 차이가 있다. 특히 ‘본인부담상한제’와 ‘지인할인’의 경우에는 2009. 10. 이후 도입된 표준약관에는 면책사유로 명시된 반면, ‘위험분담제’에 따른 환급의 경우에는 약관 자체에 규정이 없는 점에서 큰 차이를 보이고 있다. 이로 인해 이상의 유형들의 보상 여부에 관한 중요한 쟁점은, 약관상 별도로 면책사유로 규정하지 않은 2009. 10. 이전의 약관의 경우(위험분담제 포함) 약관해석의 작성자불이익원칙이 적용될 것인지, 아니면 그럼에도 손해보험의 이득금지원칙을 반영하여 면책사유로 볼 수 있는지로 귀결된다. 그런데 위 유형들에 대한 대법원 판결들은 공통적으로 실손의료보험을 손해보험의 일종으로 보고, 피보험자가 실제로 부담한 비용을 초과하여 보상받을 수 없다는 대원칙을 확인하였다는 점에서 큰 의미가 있다. 따라서 표준약관 도입 전 실손의료보험약관에서 “피보험자가 부담하는 비용”으로만 규정하고 ‘실제로’라는 내용이 빠져 있더라도 실손의료보험의 법적 성격을 고려할 때 피보험자가 ‘실제로’ 부담한 비용만을 보상하는 것이 합리적일 것이다. 이와 관련한 또 다른 쟁점으로, 2009. 10. 이후 표준약관에서 면책사유로 규정한 내용에 대한 「약관의 규제에 관한 법률」의 저촉 여부이다. 먼저 이를 보상하지 않는 손해로 규정한 약관은 실손의료보험의 성격상 당연히 보험금 지급대상에서 제외되는 것을 명확히 한 조항에 불과한 것이므로 약관규제법 위반에도 해당하지 않는다. 그에 더하여 실손의료보험에 의해 ‘실비’를 넘어서는 과다한 보상을 받을 수 없다는 점이나 피보험자가 실제 부담하지 않는 부분은 보상하는 손해에 해당하지 아니한다는 약관내용은 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상 가능한 사항으로 보험자에게 설명의무가 인정된다고 할 수 없다고 할 것이다. 이러한 법원의 태도는 실손의료보험약관에 대한 객관적이고 합리적 해석을 통해 민영실손의료보험이 공적 보험의 보완적 기능을 제대로 수행하고 그 지속성을 강화하는 데 있어 바람직한 방향성이라고 하겠다.

영문 초록

In indemnity health insurance various disputes have arisen centering on damages compensated between insurers and insurance consumers. Among them, there has been a sharp debate over whether the insured is eligible for compensation from indemnity health insurance, especially when the insured does not 'actually' pay all or part of medical expenses. A number of meaningful Supreme Court rulings were sentenced in 2024 on issues related to this. In other words, starting with the post-refund amount under the 'out-of-pocket upper limit' in January 2024, the ruling on refunds under the 'risk-sharing system' in July, and the ruling on the discount of medical expenses in the name of the 'acquaintancee discount' in October. These cases can be classified into ① cases where the National Health Insurance Corporation pays part of the medical expenses under laws such as the National Health Insurance Act(the out-of-pocket upper limit system), ② cases where medical expenses are discounted according to the relationship with the medical institution(the acquaintance discount), and ③ cases where a third party pays part of the expenses that the patient has to pay(the risk sharing agreement). Types 1 and 3 above are a matter of 'refund' of out-of-pocket expenses among 'benefits', and differ in that the subject of the refund is the 'industrial complex' or 'pharmaceutical company', and type 2 is the 'discount' of medical expenses corresponding to 'non-benefit', not benefit medical expenses, and the subject of discount is the 'medical institution'. In particular, in the case of the “out-of-pocket upper limit system” and the “acquaintancee discount”, the standard terms and conditions introduced after October 2009 specify reasons for exemption, while in the case of refunds under the “risk sharing agreement”, there is a big difference in that there are no regulations in the terms and conditions themselves. An important issue as to whether or not the above types of compensation are compensated is whether the author's disadvantage principle of interpretation of the terms and conditions is applied in the case of the previous terms and conditions(including the risk sharing agreement), or whether it can be viewed as a reason for indemnification by reflecting the principle of prohibiting profit, in non-life insurance. However, the Supreme Court rulings on the above types are significant in that they commonly regard indemnity health insurance as a type of non-life insurance and confirm the grand principle that it cannot be compensated in excess of the actual cost borne by the insured. Therefore, even if the indemnity health insurance terms and conditions stipulate only “expenses borne by the insured” and “actually” is omitted from the standardized terms and conditions, it would be reasonable to compensate only the costs “actually” borne by the insured, considering the legal nature of indemnity health insurance. Another issue related to this is whether it violates the Act on the Regulation of Terms and Conditions on the contents stipulated as reasons for exemption in the standard terms and conditions since October 2009. First, the terms and conditions defined as damages that do not compensate for this are only provisions that clarify that they are excluded from the insurance payment due to the nature of indemnity health insurance, so they do not constitute a violation of the Terms and Conditions Regulation Act. The fact that excessive compensation beyond “actual expenses” cannot be received by indemnity health insurance or that the part not borne by the insured is not covered by compensation, even if there is no separate explanation, is a sufficiently predictable matter and the obligation to explain cannot be said to be recognized by the insurer.

목차

Ⅰ. 들어가며

Ⅱ. 본인부담상한제 관련 쟁점

Ⅲ. 지인할인 의료비에 대한 보상책임

Ⅳ. 위험분담제와 이득금지의 원칙

Ⅴ. 마치며

참고문헌

키워드

실손의료보험 본인부담상한제 지인할인 위험분담제(RSA) 이득금지원칙 약관규제법 약관설명의무 작성자불이익원칙 indemnity health insurance out-of-pocket upper limit acquaintance discount risk sharing agreement(RSA) principle of prohibiting profit terms and conditions regulation law obligation to explain terms and conditions author disadvantage principle