『진료비 허위청구』의 모든 것

의료법 전문 이동찬 변호사가 안내하는

이동찬 지음

북클럽 정동 2023년 03월 20일 출간

작품소개

책소개

이 책은 2014년 저자가 쓴 [개원의를 위한 법률컨설팅] 개정 작업의 일환으로 만들어졌습니다. 전작 [개원의...] 가 나온 후 10년 가까운 시간이 흐르면서 지속적으로 의료법령의 변화가 이어졌고 주요 판례들도 많이 쌓였습니다. 개정 작업에서는 이런 변화를 최대한 담아내어 단행본으로 출간하고자 노력하였습니다. 그런데 개정 작업 중에 전작 [개원의...] ‘제1장 개업과 폐업’, ‘제2장 상표와 의료광고’, ‘제5장 반드시 알고 있어야 할 법률지식’부분은 사실상 달라진 부분이 별로 없었던 반면, 제3장 동업, 네트워크, MSO’에서는‘oo치과 판례’ 등 유의미한 판례들이 쏟아졌고, 이 판례들의 효력에 영향을 미치는 의료법령의 주요 개정이 이루어졌습니다. 또한 저자 가 전작의‘제4장 의료법과 의료분쟁’에 대하여 미처 다루지 못했던“진료비 허위청구”와 “사무장 병원”에 대한 많은 사례들이 축적되어 왔습니다. 이런 점들을 고려하여 저자는 전작을 전면 개정하는 대신 제3장과 제4장의 내용 만을 따로 떼어 각각 한 권의 책으로 만들기로 결심하였습니다.
이 책 [『진료비 허위청구』의 모든 것]은 전작에서 미처 다루지 못했던 ‘진료비 허위청구’에 대한 내용을 중심으로 만들었습니다. 진료비 허위청구는 크게 “요양급여비용 부당청구”와 “보험금 허위청구”로 구분되는데 이 둘은 적용법조와 처분수위 등에서 차이가 납니다. 따라서 정확하게 이 둘을 구분하여 이해하는 것이 중요하기에 이 둘을 구분하여 각각의 특징과 대응법을 자세히 정리해 두었습니다. 진료비 허위청구는 비교적 최근에 문제가 되고 있는 분야이기에 아직 이에 대해서 체계적으로 정리된 책이나 자료는 찾아보기 어렵습니다. 이 책을 통해 다소나마 진료비 허위청구에 대한 이해도가 높아지기를 희망합니다.

이 책은 저자가 운영하는 <더프렌즈 법률사무소>의 이름으로 진행하는 실용 법률 서적 출판사업인 <더프렌즈 법률총서> 시리즈의 제2권입니다. 소수의 사람에게 꼭 필요한 실용 법률 서적의 지속적인 출간은 저자가 세상을 향해 할 수 있는 유일한 봉사라 생각하고 있습니다. ‘방망이 깎는 노인’의 심정으로 앞으로 더욱 노력하도록 하겠습니다.

목차

- 목 차 -
<머리말>
제1장 『진료비 허위청구』에 대하여 정확히 알아봅시다.
1. 『진료비 허위청구』에 대하여 알아봅시다.
2. 『요양급여비용(의료급여비용) 부당청구』에 대하여 조금 더 알아봅시다.
3. 『보험금 허위청구』에 대하여 조금 더 알아봅시다.
4. 『허위청구』와 『부당청구』의 차이점을 알아봅시다.
5. 『진료비 허위청구의 유형』에 대하여 알아봅시다.
6. 『진료비 허위청구에 따른 형사처벌과 행정처분 절차』를 알아봅시다.
7. 『현지조사』에 대하여 알아봅시다.

제2장 『진료비 허위청구』에 대하여 조금 더 깊이 알아봅시다.
1. 『진료비 허위청구』의 경우는 『의사면허 자격정지처분』과『의료업정지 처분』이 병기되어 부과됩니다.
2. 『진료비 허위청구』로 인한 『의사면허 자격정지처분』이 있을 경우, 대진의를 둘 수 없으며 과징금 전환도 불가능 합니다.
3. 『진료비 허위청구』로 금고 이상의 형이 확정될 경우, 예외없이 『의사면허가 취소』되며 『의료업 개설허가도 취소』됩니다.
4. 일반적인 [의료법]상 행정처분과 달리 『요양급여비용 부당청구』 사건에서는 형사처벌 이전에 [국민건강보험법(의료급여법)]에 따른 ‘업무정지처분’과 ‘급여비용 환수처분’이 먼저 진행됩니다.
5. 『요양급여비용 부당청구』에 따른 행정처분 전에 “현지조사”가 있습니다. 현지조사는 임의조사입니다.
6. 『진료비 허위청구』라 해서 반드시 처벌을 받거나 행정 처분을 받는 것은 아닙니다.

제3장 『진료비 허위청구』로 인해 고소/고발당했을 땐 이렇게 대응하세요.
1. 『요양급여비용 부당청구』 사건은 이렇게 대응하세요.
- [국민건강보험법(의료급여법)]이 적용되는 경우
2. 『보험금 허위청구』로 인해 고소/고발된 경우, 이렇게 대응 하세요.
- [국민건강보험법(의료급여법)]이 적용되지 않는 사안

제4장 『진료비 허위청구』와 관련하여 더 궁금한 것들
1. 경찰로부터 보험사기건이라며 조사받으러 나오라 연락 받았습니다. 어떻게 해야 하나요?
2. 보건소에서 ‘현지조사’나왔습니다. “자료제출”을 요구 하는데 어떻게 하는 게 좋을까요?
3. 업무가 과중하다 보니, 사실 요양급여를 잘못 청구한 경우도 있습니다. 정말 소액인데 이런 경우도 처벌을 받나요?
4. 『요양급여비용 부당청구』에 따른 행정처분과 단순 [의료법] 위반 행정처분은 어떻게 다른가요?
5. [국민건강보험법(의료급여법)]에 따른 『업무정지처분』과 [의료법]에 따른”『의료업 정지처분』은 어떤 차이가 있나요?
6. 『진료비 허위청구』로 벌금 300만원을 “약식기소” 되었습니다. 이제 어떻게 해야 하나요?

제5장 『진료비 허위청구』 를 예방해 봅시다.
1. 최악의 경우라도 방법은 반드시 있습니다.
2. 보험금 청구는 짧은 주기로 확인하시고, 표준화된 진료의경우, 환자들에게 그 진료과정을 미리 설명 하시고 확인서를 받아두시는 게 좋습니다.
3. 의료인 커뮤니티를 통해, 사전에 정보를 공유하는 것도 좋습니다.
4. 변호사를 통해서 주기적으로 리걸리스크 관리를 받으시는 것도 예방차원에서 큰 도움이 됩니다.
5. 의료광고위반 등 [의료법] 관련 문제 소지를 줄이는 것이 좋습니다.
6. 환자 등 제3자와 불필요한 마찰은 피하시는 게 좋습니다.
7. “첫 단추”를 잘 꿰는 것이 제일 중요합니다.

<부록 1> : [국민건강보험법 시행령] <별표 5> “업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준”
<부록 2> : [의료관계행정처분 규칙] <부표 1> “진료비를 거짓 청구한 경우의 처분기준”

작가정보

저자(글) 이동찬

변호사 겸 세무사
더프렌즈 법률사무소 대표변호사
의료법 및 형사법 전문변호사
2004년 서울대학교 수석졸업
2014년 법무부장관 표창
전)충청남도 고문변호사
전)한국교육학회 고문변호사
전)법무법인 오현 구성원변호사