실손의료보험론

이승원 지음

박영사 2023년 09월 04일 출간 종이책 : 2022년 06월 30일 출간

작품소개

책소개

총 6편으로 구성되어 있다. 제1편에서는 보험이론 측면에서 바라본 실손의료보험의 법적 성격을 규명해 보고, 제2편에서는 국민건강보험법 내용 중 실손의료보험과 관련이 있는 사항들을 발췌.정리하였으며, 제3편에서는 제1세대에서 제4세대에 걸친 실손의료보험 약관의 변천사를 주요 개정 시점별로 개관하였다.
상해.질병담보를 입.통원형별로 구분하여 제4편에서는 보상하는 사항, 제5편에서는 보상하지 않는 사항을 각각 구분, 약관의 변천, 해당조문과 관련한 주요 쟁점사항에 대한 고찰, 조정례나 판례 등을 참고하여 도출한 소결 등을 상술(詳述)하였으며, 제6편에서는 2021. 7월 제정된 제4세대 실손의료보험 약관의 주요 내용을 살펴보았다.

목차

PART 01
총설

CHAPTER 01 개요 3
1. 표준약관 도입 필요성 3
2. 국민건강보험과의 비교 4
3. 실손의료보험 약관의 역사 5

CHAPTER 02 실손의료보험 표준약관 주요 연혁 6
1. 표준화 이전 [제1세대 실손의료보험] 6
2. 표준약관 제정(2009. 9월)[제2세대 실손의료보험] 8
3. 단독형 실손의료보험 도입(2012. 12. 28.) 9
4. 노후실손의료보험의 도입(2014. 8월) 13
5. 금융소비자 권익 제고를 위한 표준약관 개정(2015. 11. 30.) 14
6. 착한 실손의료보험 출시(2017. 3. 22.)[제3세대 실손의료보험] 18
7. 요양급여(주계약)·비급여(특약) 분리(2021. 7. 1.)[제4세대 실손의료보험] 19

PART 02
실손의료보험의 이론적 배경

CHAPTER 01 개요 25

CHAPTER 02 실손의료보험의 법적 성격 27
1. 상법 27
2. 보험업법 28
3. 이론의 대립(인보험설 對 손해보험설) 28
가. 손해보험 규정을 준용할 수 있는지 여부 28
나. 피보험이익(被保險利益)의 존재 여부 30
다. ‘이득금지(利得禁止)의 원칙’ 적용가능 여부 30
4. 소결 32

CHAPTER 03 금융분쟁조정위원회 조정결정 사례 35

PART 03
국민건강보험법과 실손의료보험의 관계

CHAPTER 01 개요 45
1. 실손의료보험의 보장대상 45
2. ‘국민건강보험법 또는 의료급여법의 적용을 받는 비용’의 의미 46
CHAPTER 02 요양급여대상 항목 47
1. 진찰·검사 47
2. 약제(藥劑)·치료재료의 지급 47
3. 처치·수술 그 밖의 치료 49
4. 예방·재활 49
5. 입원 50
6. 간호 50
7. 이송 50

CHAPTER 03 현물급여와 현금급여 52
1. 현물급여(現物給與) 52
2. 현금급여(現金給與) 52
3. 실손의료보험과의 관계 53

CHAPTER 04 요양급여비용의 산정 54
1. 처치 및 수술료 산정지침 54
2. 실손의료보험과의 관계 55

CHAPTER 05 요양급여기준 56
1. 개요 56
2. 요양급여기준의 실손의료보험약관 준용 가능 여부 57

PART 04
표준약관 축조해설(Ⅰ) 보상하는 사항

CHAPTER 01 개요 61
CHAPTER 02 상해입원형 63

약관의 변천

가. 상해의 정의 65
나. 입원의료비 항목의 정비 65
다. ‘본인이 실제로 부담한 금액’의 추가 66
라. 의료급여 수급권자의 보장대상 명확화 66
마. 비급여의 정의 66

약관의 변천

가. 병실료 차액 68
나. 퇴원 시 처방약제의 입원의료비 포함 68

1. 제3조(보장종목별 보상내용) 제1항 69
가. 상해 69
나. 병원 70
다. 입원 77
라. 치료 84
마. 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 85
바. 상급병실료 차액 91
사. 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 94
아. 본인부담금 96
자. 비급여 97
차. 급여항목이 발생하지 않은 경우 부담한 비급여 항목 114
카. 본인이 실제로 부담한 금액(제3조 제1항) 114
2. 제3조(보장종목별 보상내용) 제2항 115
3. 제3조(보장종목별 보상내용) 제3항 116
가. 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우 118
나. 입원의료비 132
다. 본인이 실제로 부담한 금액 134
4. 제3조(보장종목별 보상내용) 제4항 140
가. 하나의 상해 143
나. 보상한도 종료일 후 90일 면책조항 144
5. 제3조(보장종목별 보상내용) 제5항 146
6. 제3조(보장종목별 보상내용) 제6항 148
7. 제3조(보장종목별 보상내용) 제7항 150

CHAPTER 03 상해통원형 158
1. 제3조(보장종목별 보상내용) 제1항 158
가. 상해, 병원, 치료 162
나. 외래(외래제비용, 외래수술비) 162
다. 처방조제비 163
라. 항목별 공제금액 169
마. 방문1회당 및 처방전 1건당 170
2. 제3조(보장종목별 보상내용) 제2항 173
3. 제3조(보장종목별 보상내용) 제3항 175
가. 하나의 상해 175
나. 같은 치료 176
다. 의료기관 177
라. 공제금액 178
4. 제3조(보장종목별 보상내용) 제4항 178
5. 제3조(보장종목별 보상내용) 제5항 179
6. 제3조(보장종목별 보상내용) 제6항 181
7. 제3조(보장종목별 보상내용) 제7항 181

CHAPTER 04 질병입원형(보상하는 사항) 182
1. 제3조(보장종목별 보상내용) 제1항 183
2. 제3조(보장종목별 보상내용) 제2항 184
3. 제3조(보장종목별 보상내용) 제3항 184
4. 제3조(보장종목별 보상내용) 제4항 185
5. 제3조(보장종목별 보상내용) 제5항 187
가. 하나의 질병 188
나. 질병의 치료중에 발생된 합병증 188
다. 새로 별견된 질병 또는 의학상 관련 없는 다수의 질병 189
6. 제3조(보장종목별 보상내용) 제6항 189
7. 제3조(보장종목별 보상내용) 제7항 190
8. 제3조(보장종목별 보상내용) 제8항~제10항 190
9. 제3조(보장종목별 보상내용) 제11항 190

CHAPTER 05 질병통원형(보상하는 사항) 191
1. 제3조(보상하는 사항) 제1항 191
2. 제3조(보상하는 사항) 제2항 192
3. 제3조(보장종목별 보상내용) 제3항 192
4. 제3조(보장종목별 보상내용) 제4항 193
5. 제3조(보장종목별 보상내용) 제5항 193
6. 제3조(보장종목별 보상내용) 제6항 193
7. 제3조(보장종목별 보상내용) 제7항 194
8. 제3조(보장종목별 보상내용) 제8항~제10항 194
9. 제3조(보장종목별 보상내용) 제11항 194

PART 05
표준약관 축조해설(Ⅱ) 보상하지 아니하는 사항

CHAPTER 01 개요 197

CHAPTER 02 상해입원형 199
1. 제4조(보상하지 않는 사항) 제1항 202
가. 고의 사고 면책 202
나. 전쟁 등 대형재난 면책 203
다. 입원기간 중 의사의 지시거부 입원 또는 자의적 입원 204
2. 제4조(보상하지 않는 사항) 제2항 205
가. 레저활동 면책 207
나. 선박탑승위험 면책 207
3. 제4조(보상하지 않는 사항) 제3항 210
가. 치과치료 212
나. 한방치료 213
다. 한의사를 제외한 의사의 의료행위 214
라. 본인부담상한액 초과 환급금 215
마. 건강검진 224
바. 영양제, 비타민, 호르몬 투여 등 약제 226
사. 진료재료 227
아. 외모개선 목적의 치료 243
자. 치료와 관련 없는 비용 등 281
차. 자동차보험 및 산재보험에서 보상받는 의료비 287
카. 국외 의료기관에서 발생한 의료비 304
CHAPTER 03 상해통원형 309
1. 개요 309
2. 응급의료관리료 309
가. 응급환자 309
나. 응급의료관리료 311

CHAPTER 04 질병입원형 313
1. 제4조(보상하지 않는 사항) 제1항 315
가. 고의 사고 면책 315
2. 제4조(보상하지 않는 사항) 제2항 315
가. 정신 및 행동장애 316
나. 습관성 유산, 임신·출산, 선천성 뇌질환 등 318
다. 비만 319
라. 비뇨기계, 직장·항문질환 등 321
3. 제4조(보상하지 않는 사항) 제3항 323
가. 치과·한방치료 324
나. 영양제, 비타민, 호르몬 투여 등 약제 325
다. 단순한 피로·권태, 주근깨 치료 등 352
라. 진료재료, 외모개선 치료비 등 355
마. 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염 치료비 356
바. 국외 의료기관에서 발생한 의료비 357

CHAPTER 05 질병통원형 358
1. 치과치료 및 한방치료 등 360
2. 응급의료관리료 360

PART 06
제4세대 실손의료보험 표준약관

CHAPTER 01 개요 363

CHAPTER 02 주요 변경내용 364
1. 의료비 감면·지원 시 보상기준금액 명확화 364
2. ‘자동차보험에서 보상받는 의료비’ 의미의 명확화 365
3. 비급여약제 보장대상 명확화 366
4. 전액본인부담 성장호르몬제 의료비의 보상제외 366
5. 용어의 정비 367

APPENDIX
부록 개정회차별 실손의료보험 표준약관


[제2세대]
최초 표준약관(2009. 9. 28.) 371
제1차 개정 표준약관(2010. 3. 29.) 388
제2차 개정 표준약관(2011. 1. 19.) 405
제3차 개정 표준약관(2011. 6. 29.) 422
제4차 개정 표준약관(2012. 12. 28.) 439
제5차 개정 표준약관(2014. 2. 11.) 454
제6차 개정 표준약관(2014. 12. 26.) 470
제7차 개정 표준약관(2015. 11. 30.) 486
제8차 개정 표준약관(2015. 12. 29.) 504
제9차 개정 표준약관(2016. 12. 8.) 522
[제3세대]
제10차 개정 표준약관(2017. 3. 22.) 540
제11차 개정 표준약관(2018. 3. 2.) 571
제12차 개정 표준약관(2018. 7. 10.) 602
제13차 개정 표준약관(2018. 11. 6.) 632
제14차 개정 표준약관(2020. 7. 31.) 664
제15차 개정 표준약관(2020. 10. 16.) 696

[제4세대]
제16차 개정 표준약관(2021. 7. 1.) 728

부록 내용 바로가기 751

책 속으로

들어가며

보험소비자와 보험회사간의 계약체결 과정 또는 보험사고 발생에 따른 보험금 청구 과정에서 다툼이 발생하는 경우, 제3자가 개입하여 분쟁을 원만히 해결할 수 있도록 돕는 것을 분쟁조정(分爭調停)이라 하는데, 이의 성패(成敗)는 분쟁당사자 양측 모두 수긍할 수 있는 잣대를 토대로 해결방안을 제시하는가에 달려 있다고 할 수 있다.
특히, 실손의료보험 분쟁은 주로 국민건강보험법상 비급여(非給與) 진료의 적정 여부를 두고 발생하는데, 이는 비급여 진료 자체가 고도의 의학적 지식과 경험이 요구되는 전문분야이기 때문이기도 하지만, 보건당국의 관리하에 있는 요양급여와 달리 의사·환자간 사적자치(私的自治)의 영역에서 이루어지다 보니 이해당사자간에 진료의 적정성이나 인정 범위를 둘러싼 의견이 일치하지 않는 경우가 많아 본질적으로 분쟁이 필연적으로 발생할 수밖에 없는 측면이 있음을 부정하기 어렵다.
예를 들어, 비만으로 당뇨 등의 합병증을 앓고 있는 사람이 받은 위소매절제 수술은 과연 약관상 보상하지 않는 ‘외모개선(체중감량 목적)’과 보상하는 ‘합병증 (질병치료)’ 중 어느 것을 위한 진료로 볼 것인가 하는 문제 등이 대표적인 사례이다.
일반적으로 분쟁 해결을 위한 첫걸음은 이해당사자가 주장하는 내용의 옳고 그름을 판단하기 위한 잣대를 찾아내는 것으로부터 시작되며, 실무적으로는 공정한 약관 해석을 위해 관계 법령, 판례, 조정결정사례 등 모든 정보를 수집·분석하는 절차를 거치게 되는데, 실손의료보험의 경우 국민건강보험을 근간으로 설계된 상품이므로 먼저 국민건강보험법령과 실손의료보험과의 관계 등을 명확히 이해하고 이를 토대로 공정하고 합리적인 해결방안을 찾을 필요가 있으나, 안타깝게도 보상 현장에서는 분쟁당사자 모두 객관적인 근거보다는 개별 경험과 주관적 판단을 우선할 것을 주장하는 탓에 타협점을 찾지 못하고 평행선을 달리는 경우가 많다.
이에 본서를 집필하게 된 것도 실손의료보험이 가입자수 4천만 명에 육박하는 등 자동차보험과 함께 국민보험으로 인식되고 있는 반면, 그 위상에 맞지 않게 대표적인 분쟁유발 상품이 되고 있는 작금의 상황을 안타깝게 지켜보던 중, 수년간 정리한 자료와 검토한 내용들을 널리 공유할 수 있다면 분쟁을 미연에 방지하는데 조금이나마 도움이 되지 않을까 하는 소박한 마음에서 시작되었다.
다만, 당부드리고 싶은 것은 주지하는 바와 같이 ‘분쟁조정’ 자체가 법적 효력을 갖지 못하므로 본서의 내용도 분쟁당사자를 구속할 수 없고, 모든 분쟁사례에 적용할 수 있는 전가(傳家)의 보도(寶刀)도 아니며, 저자가 몸담고 있는 금융감독원의 공식적인 입장은 더더욱 아니라는 점에 유의하여 주시기 바란다.
모쪼록, 본서가 실손의료보험 분쟁 해결에 필요한 잣대를 찾는데 활용될 수 있기를 바라며, 나아가 보상실무 업무의 일관성을 높여 예측가능하고 공정한 보상 관행이 정착되고, 이를 통해 실손의료보험이 명실상부한 제2의 국민건강보험으로서 보험소비자의 신뢰를 얻는데 조금이나마 보탬이 될 수 있었으면 하는 바람이다.
마지막으로 졸고(拙稿)가 완성되기까지 다망하신 중에 자료제공과 조언, 감수를 아끼지 않으신 분들에게 서면을 빌어 깊은 감사의 말씀을 전하며 무엇보다도 사랑하는 두 아들[윤식(允湜), 민식(玟湜)]이 서가(書架)를 바라볼 때마다 자랑스럽게 추억(追憶)해 준다면 길지 않는 내 인생의 큰 기쁨이 될 줄로 믿는다.

〈도움을 주신 분들(존칭 생략, 가나다 順)〉

강상우·김영광·김철영·김태현·박슬기·박승미·박은주·박재훈·서수동·서재원·송인우·신배식
윤종욱·이공주·이윤용·이지영·이후록·임웅찬·정동권·정은성·정종회·한정일·홍명호

일러두기

본서는 총 6편으로 구성되어 있다. 〈제1편〉에서는 보험이론 측면에서 바라본 실손의료보험의 법적 성격을 규명해 보고, 〈제2편〉에서는 국민건강보험법 내용 중 실손의료보험과 관련이 있는 사항들을 발췌·정리하였으며, 제3편에서는 제1세대에서 제4세대에 걸친 실손의료보험 약관의 변천사를 주요 개정 시점별로 개관하였다.
현재 판매되고 있는 제4세대 실손의료보험은 2021. 7. 1. 마련된 것으로 가입자 수와 약관문언의 대표성, 표준약관간 비교 실익 등을 고려하여 2020. 7. 31. 개정 표준약관(제3세대)을 토대로 서술하였다.
상해·질병담보를 입·통원형별로 구분하여 〈제4편〉에서는 보상하는 사항, 〈제5편〉에서는 보상하지 않는 사항을 각각 구분, 약관의 변천, 해당조문과 관련한 주요 쟁점사항에 대한 고찰, 조정례나 판례 등을 참고하여 도출한 소결 등을 상술(詳述)하였으며, 〈제6편〉에서는 2021. 7월 제정된 제4세대 실손의료보험 약관의 주요 내용을 살펴보았다.
아울러, 제3세대 기본형 실손의료보험 약관을 살펴보면 총 10관으로 구성되어 있으나 본서에서는 계약의 체결·유지와 관련한 사항 및 보험금 지급절차 등을 제외하고, ‘보상하는 사항(제2관)’ 및 ‘보상하지 않는 사항(제3관)’만을 다루고 있음을 참고 바란다.

작가정보

저자(글) 이승원

現 금융감독원 보험감독국 특수보험2팀 팀장.
1995년 입사 후 국제조사부, 분쟁조정국, 손해보험검사국, 보험감독국, 동경사무소 등에서 근무하였다. 분쟁조정, 금융분쟁조정위원회 운영, 등 금융소비자보호 관련 업무를 10년 이상 맡았으며, 현재는 보험감독국에서 실손의료보험 등 상품감리 업무를 총괄하고 있다. 본관은 한산(韓山), 충남 대전 출신으로 풍생고ㆍ서울대ㆍ일본 와세다(早稲田, 碩士)에서 수학(修学)하였으며, 슬하에 윤식(允湜)ㆍ민식(玟湜) 두 아들을 두고 있다.