요양병원 수가제도

이영호 , 한국만성기의료협회 지음

북마크 2016년 06월 13일 출간 종이책 : 2014년 10월 22일 출간

작품소개

책소개

의료수가제의 통일을 위한《요양병원 수가제도》. 이 책에 쓰인 모든 설명의 근거는 2014년 1월 건강보험 요양급여비용의 제3편 요양병원 급여목록 및 상대가치점수에 의하였으며 심사사례별 중심으로 작성되었고 의료인력차등제 및 필요인력은 2011년 4월 1일부로 개정된 내용이다. 환자 평가표 매뉴얼은 심사평가원에서 작성한 자료이다. 요양병원의 환자군 급여목록과 심평원 세부기준을 책의 예시와 함께 기술하였으며 환자 수 산출방법과 의료인력 확보수준에 따른 입원료 차등제, 필요인력 산정방법 등의 필요한 모든 것을 담았다. 또한 실무자들이 필요한 분야만 골라 손쉽게 찾아볼 수 있도록 목차를 정리하였다. 이를테면 요양병원 종사자라면 누구라도 쉽게 이해하고 임상에 적용할 수 있는 요양병원 수가의 가이드라인이다.

목차

머릿말
발간에 즈음하여……

제1부 요양병원의 급여 일반원칙
1. 수가개요
2. 요양병원의 운영
3. 일당 정액수가 제외 환자
4. 특정기간

제2부 요양병원 환자군 급여목록 및 산정지침
1. 환자군별 상대가치점수
2. 정액일당 포괄 항목
3. 특정항목
4. 정액수가 일당
?정액수가(장기환자) 총진료비 구성
?요양병원 환자 분류군별 정액수가(의사 2등급/간호5등급)
?요양병원 환자군별 세부 산정지침
?환자분류군- 중분류 항목별 세부기준
?환자 평가표 작성 중점 체크 기간
?환자 평가표 작성
?의사기록지에 반드시 기록이 필요한 부분
?환자 평가표 작성원칙 & 적용원칙 및 사례
?환자 평가표의 적용
?환자 평가표 작성시기 및 적용방법에 대한 사례별 안내
?환자 평가표 서식

제3부 요양병원 행위 급여목록 및 산정지침
1. 산정지침
가. 폐렴(Pneumonia) 적용기준
나. 패혈증(Sepsis) 적용기준
다. 중환자실에 입실하여 집중치료를 받는 기간
라. 입원기간 중(별표4)에 해당하는 외과적 수술기간

2. 입원료 산정
가. 입원료 등의 소정점수 포함항목
나. 낮병동 입원료
다. 요양병원 입원료 및 중환자실 입원료
라. 의사인력 확보수준에 따른 입원료 차등제
마. 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제
바. 환자수 산출 방법

3. 필요인력 확보에 따른 별도 보상제
?신규개설요양병원 등급산정 방법
?질의응답(의료인력, 필요인력)

4. 의약품 관리료

▶ Doctor의 유의할 사항
▶ 간호사의 유의할 사항
▶ 치료사(PT & OT)의 유의할 사항
[붙임1]
「건강보험 요양급여비용」 제7장 이학요법료 제3절 전문재활 치료
- 전문재활 심사지침
- 전문재활 심사지침(2012년 진료분부터) 내역 변경
- 전문재활 심사지침의 도움말
- 전문재활 심사지침
- 건강보험 요양급여비용

[붙임2]
복지부 행정해석
- 복지부 행정해석

[붙임3]
요양병원의 유용한 원무통계
- 환자정보통계

[붙임4]
입원환자 식대
- 건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수
- 행위급여목록·상대가치점수표 및 산정지침 입원환자 식대
- 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항
- 입원환자 식대관련 질의응답 통보
- 건강보험 본인부담 변경 관련 질의·응답
- 입원환자 식사가잔 및 산정기준 요약
- 식대 : 요양급여의 청구방법
[붙임5]
환자 평가표 작성 매뉴얼
가. 일반원칙
나. 문항별 세부기준
A. 일반사항
B. 의식상태
C. 인지기능
D. 신체기능
E. 배설기능
F. 질병진단
G. 건강상태
H. 구강 및 영양상태
I. 피부상태
J. 투약
K. 특수처치 및 전문재활치료

[부록1] 〈K-MMSE〉와 〈MMSE-K〉 검사지 및 검사방법
[부록2] 일상생활수행능력(ADL) 평가를 위한 구체적 사례

[붙임6]
2013년도(5차) 요양병원 적정성평가 지표
평가지표별 세부 내용
평가 방법
평가 결과의 적용 및 활용
향후 추진일정

출판사 서평

매년 불거지는 수가 협상,
합의된 의료수가제가 필요하다
의료수가는 일반적으로 치료원가와 의사 및 간호사 등 보건의료인의 인건비와 전기료 등 의료기관 운영에 따른 부대비용을 합친 금액을 기준으로 결정된다. 의료수가는 사용자들에게는 건강보험료 인상으로 연결되고, 건강보험공단은 건강보험 재정 부담으로 연결되는 만큼 각 단체 간 치열한 협상이 오가는 주제이다. 그래서 매년 수가 결정 과정은 순탄치 않은데, 실제로 지난 2001년부터 2013년까지 각 단체별 의료수가 협상이 결렬 없이 모두 합의된 경우는 2005년과 2013년 두 차례에 불과했다.

의료수가제의 통일을 위한
《요양병원 수가제도》의 발간
의료행위는 건강보험 적용 여부에 따라 ‘급여’ 항목과 ‘비급여’ 항목으로 나누어진다. 급여 항목은 보험이 적용되는 부분으로, 사회적 합의를 통해 정해진 의료수가에 따라 진료비를 부담한다. 비급여 항목은 보험 대상이 아니기 때문에 각 병원에서 정한 의료수가에 따라 진료비를 부담하게 된다.
병원에서는 수가를 정확히 산정하는 것이 중요하다. 하지만 2008년 1월 1일 요양병원의 정액일당 포괄수가제가 시작되어 현재 약 6년이 흘렀음에도 불구하고 아직도 요양병원의 수가체계를 제대로 이해하지 못하는 병원들이 많은 것이 현실이다. 요양병원 수가제도를 좀 더 알기 쉽게 이해하고 찾아볼 수 있도록 수가체계를 정리하여 한 권의 책으로 만들었다.

수가제도를 바르게 알고,
확실하게 응용하자!
이 책에 쓰인 모든 설명의 근거는 2014년 1월 건강보험 요양급여비용의 제3편 요양병원 급여목록 및 상대가치점수에 의하였으며 심사사례별 중심으로 작성되었고 의료인력차등제 및 필요인력은 2011년 4월 1일부로 개정된 내용이다. 환자 평가표 매뉴얼은 심사평가원에서 작성한 자료이다. 요양병원의 환자군 급여목록과 심평원 세부기준을 책의 예시와 함께 기술하였으며 환자 수 산출방법과 의료인력 확보수준에 따른 입원료 차등제, 필요인력 산정방법 등의 필요한 모든 것을 담았다. 또한 실무자들이 필요한 분야만 골라 손쉽게 찾아볼 수 있도록 목차를 정리하였다. 이를테면 요양병원 종사자라면 누구라도 쉽게 이해하고 임상에 적용할 수 있는 요양병원 수가의 가이드라인이다.

작가정보

저자(글) 이영호

저자(글) 한국만성기의료협회