가장 평범한 아픔

김명희 지음

이글루 2025년 10월 31일 출간 국내도서 : 2024년 12월 24일 출간

작품소개

책소개

온전한 건강권을 누릴 수 있는 사회를 위해
"우리는 매일 가장 평범한 아픔의 무게를 견디며 살아가고 있다"

★ ‘안전한 임신 중지’라는 건강권
★ 엄마 뱃속에서 가난을 경험하다
★ 공공병원이 아직도 더 필요한가?
★ 소아마비 백신이 상품화되었다면
★ 뉴욕 시민은 ‘유모’를 원하지 않는다
★ 우리에게는 주치의 제도가 필요하다
★ 건강보장 확대에 맞선 캐나다 의사들의 파업

우리의 현실 삶에서 ‘완벽한’ 건강 상태는 없다. 인간을 포함해 모든 유기체는 끊임없는 외부 스트레스에 반응하며 시시각각 변화한다. 이때 스트레스란 심리적ㆍ신체적 고통을 일으키는 유해한 자극만을 일컫는 것은 아니다. 수많은 환경은 ‘랜덤’으로 존재하거나 개인이 자유롭게 ‘선택’할 수 없기 때문이다. 한국 사회에서 건강을 둘러싼 이야기는 모두 개인에게 초점이 맞춰져 있다. 다시 말해 건강에 결정적인 영향을 미치는 사회경제적 조건은 모른 척한다. 그런데 우리가 숨 쉬는 환경, 우리가 일하는 공간, 우리와 관계 맺는 사람들이 나 자신을 통과하면서 마음이나 몸에 어떤 흔적을 남긴다.
김명희의 『가장 평범한 아픔』은 모든 사람이 ‘온전한 건강권’을 누리지 못하는 사회에 대한 비판적 시선을 담고 있다. 저자는 예방의학 전문의로서 공공의료와 건강권을 둘러싼 불평등 문제를 역사적 사실과 해박한 지식으로 생생하게 보여준다. 오랫동안 건강 불평등과 노동자 건강권, 건강의 사회적 결정 요인에 대한 연구와 실천 활동을 해왔던 저자는 “건강 불평등은 사회적 질서가 얼마나 불평등한지를 보여주는 잣대이기도 하지만, 삶의 다른 기회들을 제약한다는 점에서 기본권의 침해”라고 말한다. 현장 기반 연구를 바탕으로 한 저자의 깊은 통찰과 과학적 논리, 인문학적 글쓰기는 ‘건강을 돌보지 않는 사회’가 얼마나 위험하고 그것이 어떻게 사회적 불평등으로 이어지는지를 보여준다.
제1장과 제2장은 우리의 건강에 영향을 미치는 사회적 ‘건강 결정 요인’을 다룬다. 우리가 선택할 수 없는 것이나 스스로 선택한다고 생각하지만 사실은 제한된 선택지만 존재하는 상황에서 이루어진 선택이 건강에 어떤 영향을 미치는지, 더 나아가 무엇이 우리의 건강 기회를 제약하는지에 대해 이야기한다. 제3장은 상처를 치유하고 회복하는 데 중요한 역할을 해야 하지만 기대에 부응하지 못하는 ‘사회적 보호장치’의 현재 모습을 다룬다. 제4장은 문제를 문제로 인식하는 수단과 건강 약자의 문제를 해결하기 위한 ‘건강 정치’에 대해 이야기한다. 우리 각자가 경험하고 있는 건강 문제들이 나만의 특별한 사연이 아니라는 점을 깨닫는 순간, 개인들의 생애가 모여 사회의 역사가 되고 역사 속에 개인의 삶이 배태되어 있음을 깨닫는 순간, 우리는 세상을 바꾸어나갈 힘과 의지를 얻게 된다.

<이 콘텐츠는 한국출판문화산업진흥원의 지원을 받아 제작되었습니다.>

목차

추천사 ㆍ 4
책머리에 ㆍ 8

제1장 무엇이 건강을 위협하는가?

의사들은 왜 파업을 할까?
“시민의 발을 볼모로” 하는 ‘합법적’ 파업 ㆍ 19 | 건강보장 확대에 맞선 캐나다 의사들의 파업 ㆍ 22 | 의사 면허는 신분증이 아니다 ㆍ 26 | 독점적 지위와 책무성이라는 사회계약 ㆍ 31

선별검사가 건강을 위협한다
건강검진은 ‘남들도 다 받는’ 필수템인가? ㆍ 35 | ‘인간 도크’ 문화 ㆍ 37 | 선별검사로 유병자를 가려낼 수 있을까? ㆍ 40 | 유전자 검사로 질병 예측 가능성은 낮다 ㆍ 42

가난의 자격을 묻지 마라
납세자와 세금도 안 내는 수급자 ㆍ 46 | ‘일을 충분히 할 수 있는 상태’는 어떻게 판정하는가? ㆍ 49 | 가난의 경계에 선 사람들 ㆍ 51 | 가난은 상대적 박탈이다 ㆍ 54

종교는 때로 사람의 건강을 해친다
종교는 사회적 약자의 목소리를 대변해왔다 ㆍ 58 | 종교라는 이름으로 저질러지는 수많은 악행 ㆍ 61 | 왜 낙태와 동성애를 반대할까? ㆍ 64 | ‘낙태’라는 정치적 땔감 ㆍ 67

페미사이드, 여자라서 죽는다
여성에 대한 여성 혐오적 살해 ㆍ 71 | 범죄에서 드러나는 ‘성별 불평등’ ㆍ 74 | 위험한 ‘사회생활’ ㆍ 76 | 연쇄살인 사건이 아니다 ㆍ 78

제2장 건강을 돌보지 않는 사회

몸과 마음에 새겨진 사회적 재난
가난한 가정의 어린이들이 심한 타격을 받았다 ㆍ 83 | 사회 불평등이 몸에 남기는 ‘상흔’ ㆍ 85 | 엄마 뱃속에서 가난을 경험하다 ㆍ 88 | 한국에서만 자살률이 급증한 이유 ㆍ 91

외나무다리를 안전하게 뛰라는 세상
한국에 ‘재래형 산재’가 많은 이유 ㆍ 94 | 죽음마저도 그렇게 헐값이다 ㆍ 97 | 노동자의 죽음은 ‘기업의 살인’이다 ㆍ 101 | 기업과 국가의 책임을 묻다 ㆍ 104

불안정한 노동이 건강 불평등을 심화시킨다
로봇이 모든 노동을 하는 ‘솔라리아 행성’ ㆍ 108 | 돌봄 노동자와 택배 노동자 ㆍ 111 | 전근대를 재현하는 탈근대의 노동시장 ㆍ 114 | 노동의 사회적 가치 ㆍ 117

병원의 안전을 지키는 그림자 노동
기업이 비정규직을 선호하는 이유 ㆍ 122 | 혁신은 노동자들을 쥐어짜는 것 ㆍ 125 | 슈퍼 박테리아 급증과 청소 인력 외주화 ㆍ 128 | ‘직접비용’의 절감이 가져온 대가 ㆍ 131

기업은 왜 건강을 외면할까?
뉴욕 시민은 ‘유모’를 원하지 않는다 ㆍ 135 | 좋은 행동과 나쁜 행동은 전파될 수 있다 ㆍ 139 | 핀란드는 심장병 사망률을 어떻게 낮추었을까? ㆍ 141 | 건강이 기업에 의해 조종되고 있다 ㆍ 143

제3장 건강을 보호하지 못하는 ‘사회적 보호장치’

산재는 왜 근로복지공단의 문턱을 넘지 못할까?
노동과 자본 사이, 타협의 산물 ㆍ 149 | 산재 청구를 하지 마라 ㆍ 152 | 어려운 처지의 노동자를 헤아려주지 않는다 ㆍ 155 | “기다리세요, 순서대로 처리합니다” ㆍ 157

건강보험 장기 체납자의 불편한 진실
우리 가족의 건강보험 애증사 ㆍ 161 | 생계형 장기 체납자들 ㆍ 164 | 통장이 압류되다 ㆍ 168 | 의료비 보장에서 건강권 보장으로 ㆍ 172

건강보험에 차별이 보인다
피임에는 적용할 수 없다 ㆍ 175 | 고의로 사고를 일으킨다면 ㆍ 178 | 누가 ‘우리’이고 ‘타자’인가? ㆍ 182 | 권력은 총칼로만 작동하지 않는다 ㆍ 183

‘안전한 임신 중지’라는 건강권
‘낙태죄 헌법불합치’ 판결 ㆍ 186 | 불법인데 허용하고, 불법이니 처벌하고 ㆍ 189 | 원치 않는 임신을 한다면 ㆍ 193 | “우리 손을 잡아라” ㆍ 199

공공보건의료는 어떻게 만들어지는가?
에이즈 환자를 거부하는 이유 ㆍ 203 | 공공보건의료는 사회적 안녕을 보호한다 ㆍ 207 | 사립병원은 ‘돈이 되지 않는 서비스’를 제공하지 않는다 ㆍ 210 | 공공병원이 ‘소수파’로 전락한 이유 ㆍ 215

제4장 건강 약자들을 위해

우리가 왜 아픈지 알아낸다는 것
야간 교대근무와 가족력 ㆍ 221 | 위해가 위험으로 가는 길 ㆍ 223 | 유전인가, 환경인가? ㆍ 226 | 질병은 예측 불확실성이 크다 ㆍ 231

수많은 생명을 구한 역학조사
역학조사는 원인 규명을 어떻게 할까? ㆍ 234 | 역학조사가 밝힐 수 있는 것과 없는 것 ㆍ 237 | 역학연구는 ‘쓰레기 과학’이다? ㆍ 241 | 과학은 스스로 정답을 제시하지 않는다 ㆍ 243

건강이 불평등하다
영국 의사들은 어떻게 담배를 끊었을까? ㆍ 246 | 소아마비 백신이 상품화되었다면 ㆍ 249 | 세계 최초의 ‘건강 불평등’ 보고서 ㆍ 252 | 건강 불평등은 사회 불평등과 연결되어 있다 ㆍ 254

공공병원이 아직도 더 필요한가?
한국에는 의료기관이 넘쳐난다? ㆍ 258 | 공공병원의 병상이 차지하는 비율 ㆍ 261 | 100년 역사의 진주의료원이 문을 닫은 이유 ㆍ 263 | 공공병원은 안전장치이자 생명보험 ㆍ 266

우리에게는 주치의 제도가 필요하다
담당의사와 주치의 ㆍ 271 | 대학병원보다 중요한 일차 진료 의사 ㆍ 275 | 일차 의료 중심의 의료 체계 ㆍ 278 | 양질의 일차 의료를 공평하게 제공하는 것 ㆍ 281

불의와 불평등의 프리즘
100년 전, 인플루엔자 팬데믹 시기 ㆍ 285 | ‘가늘게 길게 애틋하게’ 버텨나가는 길 ㆍ 288 | 이주노동자에 대한 혐오 ㆍ 290 | 시민들을 설득하고 신뢰를 구축하다 ㆍ 292

주 ㆍ 297

책 속으로

우리에게는 익숙하지만, 세계적으로 이렇게 촘촘한 건강검진 체계를 둔 나라는 찾아보기 어렵다. 한국 사회가 금과옥조로 떠받드는 미국만 해도 영유아의 선천성 대사성 질환 선별검사나 일부 암 검진을 제외하면 ‘국가’ 단위의 정기검진 프로그램은 없다. 예컨대 미국 정부가 운영하는 건강정보사이트(healthfinder.gov)에 들어가 성별과 나이를 입력하면 의학적으로 필요한 검사나 상담 목록이 제시되고, 의사(your doctor)와 상의하라는 설명이 뜬다. 여기에는 혈압 측정 같은 간단한 검사부터 암 검진과 예방접종 같은 필수 항목은 물론 금연이나 가정폭력 상담 권고 같은 폭넓은 내용이 들어 있다. 국립보건서비스 체계를 갖춘 영국도 국가가 정한 필수 선별검사 프로그램(www.gov.uk/phe/screening)이 있지만 항목이나 검사 주기, 대상자 측면에서 한국보다 훨씬 협소하다. 「선별검사가 건강을 위협한다」(본문 37~38쪽)

기독교가 이른바 ‘낙태 전쟁’에 뛰어든 것은 사실 생명 존중의 교리 때문이라기보다 20세기 후반 미국에서 시작된 신보수주의 동맹의 선거 연합 전술과 관계가 있다. 1970년대 후반 미국에서 출현한 일군의 젊은 보수주의자들, 자칭 ‘뉴라이트(New Right)’는 이전까지 공화당의 전통적 이슈였던 세금과 인플레이션 문제가 아니라 학교 기도나 낙태라는 사회적 이슈를 전면에 내세웠다. 그들은 공립학교의 기도 강요를 막고 낙태를 허용하자는 사회적 움직임에 반대하며 미국 남부와 중서부 지역, 북부 산업지대 도시 노동자 등 보수적인 민주당 지지자들을 끌어들였다. 이들은 공화당에 새로운 다수파를 만들어냈다. 이러한 흐름이 본격화되기 이전의 통계를 보면 국가 간섭을 싫어하는 전형적 자유주의자인 정통 공화당 지지자들은 오히려 민주당 지지자들보다 낙태 찬성 비율이 높았다. 심지어 보수주의자들조차도 낙태를 ‘법’으로 금지하는 것에는 반대가 더 많았다. 「종교는 때로 사람의 건강을 해친다」(본문 66~67쪽)

인구집단 다수를 대상으로 하는 공중보건 정책들은 개인의 자유, 선택권 측면에서 종종 논란이 된다. 마스크 착용처럼 사회적 효용이 분명한 조치까지도 자유 침해를 이유로 거부하는 경우가 적지 않으니, 이보다 덜 분명한 조치들에 대해서 그런 반응이 나오는 것은 당연하다. 2012년 미국 『뉴욕타임스』에 게재되었던 전면광고는 이러한 관점을 상징적으로 보여준다. 이 광고는 건강 증진을 이유로 개인의 자유를 간섭하는 정부를 ‘유모 국가(nanny state)’에 비유했다. 당시 뉴욕 시장 마이클 블룸버그(Michael Bloomberg)는 비만 퇴치를 내세우며 식당과 카페테리아, 스포츠 경기장에서 대용량 사이즈의 가당 음료 판매를 금지하려고 했다. 이 광고는 ‘유모 블룸버그’가 대용량 가당 음료를 금지하고 나면, 다음에는 피자 조각의 너비, 햄버거의 크기, 베이글에 바르는 크림치즈 양까지 규제할 것이라면서, 뉴욕 시민이 원하는 것은 ‘시장’이지 ‘유모’가 아니라고 조롱했다. 「기업은 왜 건강을 외면할까?」(본문 136~137쪽)

프랑스 철학자 미셸 푸코(Michel Foucault)의 ‘생명권력(biopower)’ 개념은 지금까지 살펴본 개별 사례들을 관통하는 본질을 말해준다. 권력은 총칼과 법전을 통해서만 작동하지 않는다. 신체를 예속시키고 인구집단을 통제하는 다양한 기술을 통해서, 즉 생명권력을 통해서도 작동한다. 생명권력은 무엇이 정상이고 무엇이 비정상인지 결정하는 ‘처방적’ 표준을 통해 사람들이 스스로 일상을 규율하도록 만든다. 이것이 바로 통치성의 근간을 이룬다. 어떤 보건의료 서비스에 건강보험 급여가 적용되고 제외되는지, 어떤 사람이 건강보장 체계에서 보호받고 배제될 것인지는, 우리 사회에서 무엇이 바람직한 것이고 보호받을 자격이 있는지 말해준다. 이를 통해 사람들의 일상을 규율하고, 사람들 사이의 정체성을 구분하며, 그에 따라 다르게 대우하는 것을 합리화할 수 있다. 「건강보험에 차별이 보인다」(본문 183~184쪽)

우선 건강 위험(risk)은 위해(hazard)와 노출(exposure)의 상호작용에 의해 결정된다. 야간근무 1회가 인체에 미치는 위해는 비슷할 수 있지만, 어떤 방식으로 얼마나 노출되느냐에 따라 건강 위험은 달라질 수 있다는 뜻이다. 예컨대 충분한 인력으로 3교대를 하면서 한 달에 3회 야간근무를 하고 야간근무 후에는 이틀을 완전히 쉬는 근로환경에서 20년 동안 일한 간호사가 있다. 반면 인력이 부족해서 월 8회 이상 야간근무를 해야 하고, 밤 근무를 마친 후 퇴근해서 겨우 하루만 쉬었다가 바로 다음 날 아침 출근하는 생활을 5년 동안 반복한 간호사가 있다. 심지어 5년 동안 주야 맞교대를 하며 화학물질을 다루는 생산 현장에서 일한 노동자도 있다. 이들의 교대근무 기간이 5년밖에 안 되니까 위험이 훨씬 적다고 말할 수 있을까? 「우리가 왜 아픈지 알아낸다는 것」(본문 223~224쪽)

코로나19를 이렇게 조용히 떠나보내서는 안 된다. 코로나19 바이러스에게 인류 말살 따위의 거창한 계획은 없었지만, 이들은 절묘하게도 우리 사회의 약한 부분을 차례차례 건드렸다. 우리 사회는 방역 조치의 실행 과정에서 필연적으로 예상되었던 사회적 불평등에 대한 대비가 왜 불충분했는지, 보건의료 노동자 보호가 왜 적절하게 이루어지지 못했는지, 공공의료 확충은 왜 좀처럼 진전되지 않았는지, 코로나19가 우리 사회에 남긴 유산과 과제는 무엇인지 진지하게 질문하고 답을 찾아야 한다. 하지만 다이내믹 코리아는 지금까지 그래왔듯 또다시 앞만 보고 나아가느라 바쁘다. 멀지 않은 미래에 다시금 공중보건 위기나 사회적 재난에 직면하여 탄식과 함께 코로나19 유행을 떠올리며 ‘내 이럴 줄 알았다’고 아는 체를 해보았자 무슨 소용이겠는가? 우리에게는 지금 성찰이 필요하다. 「불의와 불평등의 프리즘」(본문 295~296쪽)

출판사 서평

2024년 2월 한국의 의사 파업과
1962년 7월 캐나다의 의사 파업

2024년 2월 정부가 2025학년도 의과대학의 정원을 2,000명 많은 5,058명으로 늘리겠다고 발표하자, 의사들은 이 의료개혁안에 반대하며 필수 의료 붕괴에 대한 우려, 의료의 질 하락 같은 명분을 내세우며 집단 반발에 나섰다. 교수들도 제자와 후배들에게 불이익이 초래되면 가만히 있지 않겠다며 집단 사직 의사를 표명했다. 그 후 대형 수련병원들은 진료 실적이 줄어들면서 경영 위기에 빠졌고, 비정규직 노동자들은 고용 위기와 임금 체불을 우려했다. 무엇보다도, 대형병원을 이용하던 중증 환자들이 고통받았다.
정부가 발표했던 의사 증원 방식과 의료개혁안에 대해서는 보건정책 전문가와 시민사회에서도 비판의 소리가 높았다. 이 문제의 당사자는 의사뿐만이 아니기에, 다른 보건의료 종사자들, 전문가들, 시민들과 함께 머리를 맞댔어야 했다. 의사들도 더 나은 보건의료와 공공성 강화를 원한다면, 다른 이들과 함께 싸웠어야 했다. 자기 자신을 민주사회의 구성원으로 인식한다면 동료 시민에 대한 존중과 연대의 마음으로 ‘함께’ 보건의료 개혁에 나서야 한다. 의사들이 독점적 지위를 사회적으로 인정받았다면 책무성이라는 사회계약에 더 충실해야 한다.
1962년 7월 캐나다 서스캐처원주에서 의사들이 파업을 일으켜 응급서비스를 제외한 거의 대부분의 의료서비스가 중단되었다. 정부가 외래진료비까지 모두 포함하는 포괄적인 건강보험제도인 ‘메디케어’를 시행하기로 했기 때문이다. 그러나 국내외 언론들은 의사들의 파업에 우호적이지 않았다. 정부의 보건의료 개혁 조치에 반대할 권리가 의사들에게 없으며, 파업에 도덕적 정당성이 없다고 비판했다. 메디케어 확대를 지지하는 목소리가 훨씬 컸던 것이다. 23일 만에 파업은 종결되었고, ‘사스카툰 협정’이 체결되었다. 의사들도 메디케어를 보편적으로 적용하는 데 합의했고, 정부는 의사들이 메디케어 바깥에서도 진료를 할 수 있도록 허용했다.
의사 개인은 공공재가 아니지만 보건의료는 분명히 공공재다. 어떤 방식으로든 ‘사회적’ 통제는 불가피하다. 의사 면허는 고귀한 혈통의 신분증이 아니라 사회와의 계약서다. 의사들이 말하는 ‘의료 자유주의’는 지나간 시대의 이념이며, 역사적으로 보편적인 것도 아니다. 사회권 확대와 복지국가의 성장은 모두를 보건의료의 이해 당사자로 만들었다. 보건의료 체계의 공공성이야말로, 보건의료 전문가에게 경제적 안정과 전문가적 자율성, 정치적 자유를 보장해줄 수 있다.

건강보험과 산재보험의 그늘

건강보험은 1977년 시작되어 1989년 전 국민 건강보험 시대를 열었다. 또한 갈라져 있던 보험 체계의 통합을 이루어냈다. 역대 정부들은 끊임없이 건강보험 보장성 강화 개선안을 내놓았다. 특히 문재인 정부에서는 이 문제를 획기적으로 진전시키기 위한 ‘문재인 케어’를 시작했다. 그런데 생계형 장기 체납자들은 건강보험의 보호에서 살짝 비켜나 있다. 전체 건강보험료 체납자의 50퍼센트는 월 3만 원 미만의 보험료를 못 내고 있다. 월 보험료가 낮을수록 체납 횟수도 많아졌다. 2014년 비극적으로 생을 마감한 서울 송파 세 모녀 가정의 월 건강보험료는 4만 7,060원이었다.
장기 체납자들의 건강보험 가입 이력을 살펴보면 삶의 불안정성이 그대로 드러난다. 그들의 사연은 각기 달랐지만, 그 패턴만은 너무도 익숙했다. 가난, 불안정한 일자리와 주거, ‘비정상’ 가족에 대한 제도적·비제도적 차별과 배제, 취약한 사회자본, 갑자기 닥친 건강 문제……. 건강보험료까지 체납할 상황이면 이미 다른 부채가 있고, 다른 공과금도 연체하고 있을 공산이 크다. 건강보험은 보장성 목표를 달성하는 것만이 아니라, 지속가능성을 위해 늘어나는 의료비를 통제할 수 있어야 한다. 건강보험이 그저 보험료를 거둬서 나눠주는 기술적 장치가 아닌 이상, 사회보장제도로서 좀더 적극적 역할을 할 필요가 있다. 보건의료 서비스에 대한 접근성 보장은 건강권의 기본 요소이고, 국가는 이를 보호하고 충족시킬 의무가 있다.
산재보험은 전 세계적으로 가장 역사가 오래된 사회보장제도다. 1884년 독일 비스마르크 정권에서 세계 최초로 시작한 이래 오스트리아·핀란드·프랑스·영국·이탈리아·노르웨이 등이 1890년대에 산재보험을 도입했다. 전 국민 건강보장제도가 없는 미국조차 1911년에 산재보험을 도입했다. 한국의 산재보험은 1988년에 시작된 국민연금과 1995년에 시작된 고용보험보다 훨씬 이전인 1964년에 시작되었다. 군사독재정권에서 그 어떤 사회보장제도보다 산재보험을 먼저 도입했다는 것은 역설적으로 당시 산재 문제가 얼마나 심각했는지를 짐작하게 한다.
사고성 산재는 대부분 추락, 끼임, 부딪힘 등의 사고로, 첨단기술이 아니라 간단한 안전장치와 실천으로 예방할 수 있다. 그러나 이런 사고로 사망하는 노동자의 행렬이 좀처럼 멈추지 않고 있다. 반복적인 재래형 산재 사고의 본질은 불평등 문제다. 그런데 한국의 작업장에서는 이 간단함이 결코 간단하지 않다. 그동안 산재는 노동자 개인의 부주의로 발생한 사건이나 개인적 비극이나 불운 등으로 치부되었지만, 사실 다단계 하도급 구조와 이중 노동시장이야말로 산재의 구조적 원인이다.
노동자들에게 산재보험 청구는 어려운 도전 과제다. 근로복지공단은 ‘업무상 재해를 신속하고 공정하게 보상’하는 것을 목적으로 설립되었지만, 모든 서류 준비와 절차는 노동자에게 전적으로 맡겨져 있기 때문이다. 산재 발생 시 산재보험으로 처리하는 비율은 평균 24~34퍼센트에 불과한 것으로 추정된다. 산재보험은 사회보장제도이기 때문에 어느 정도의 개연성만 인정된다면 피해자를 보호하는 방식으로 운영되어야 한다. 현재의 산재보험 체계는 ‘사람 중심’과는 거리가 멀다. 그것은 “외나무다리를 빨리 뛰어가라고 하면서 안전하게 뛰어가라”고 하는 것과 똑같다.

더 많은 공공병원과 ‘주치의 제도’가 필요하다

2020년 기준, 국내 병원 중에서 공공병원이 차지하는 비율은 5.4퍼센트에 불과하다. OECD 회원국 중에서 압도적 꼴찌다. 한국 사회에서 병원이라고 하면 사립병원이 표준이고, 지방 의료원으로 대표되는 공공병원은 저소득층이 이용하는 곳이라고 생각한다. 공공병원의 쇠퇴는 자연스러운 경로를 따랐다. 중앙과 지방 정부의 저투자는 공공의료를 양과 질 측면에서 악화시키고, 그 결과 국민들에게서 외면받고, 이는 다시 투자를 더욱 축소하거나 아예 병원을 폐업하는 좋은 근거가 되었다. 100년이 넘는 역사를 가진 진주의료원도 적자 누적과 방만한 경영을 이유로 문을 닫았다. 사람의 생명과 건강을 다루는 보건의료 영역에서 공공성의 의미는 매우 중요하기 때문에 국가가 직접 나서서 공공병원을 확충해야 한다. 공공병원은 대부분의 평범한 시민들에게 안전장치이자 생명보험이다.
공공병원에 대한 오랜 저투자로 발생한 문제는 사회에서 가장 힘없는 사람들, 즉 지방 의료원을 이용하는 기초생활수급자, 응급실이 사라진 농촌 주민, 민간 요양병원에 의탁해야 하는 노인과 그 가족들에게 전가된다. 공공병원이 절대적으로 적고, 시설 장비도 낙후한 상황에서 시민들이 공공병원에 갖는 긍정적 경험치는 낮을 수밖에 없다. 공공보건의료는 시민의 건강과 사회적 안녕을 보호하는 중요한 일인데도 비용 대비 편익을 증명해야 하는 예비타당성조사의 장벽에 부딪혀 번번이 좌절되었다. 어떻게 시민들에게 필요한 공공병원은 반드시 예타를 거쳐야 하고, 비용과 편익의 평가 대상으로 삼는가?
캐나다 온타리오주에서 대장암과 유방암 같은 심각한 질병의 경과를 분석한 결과, 동네의 종양 전문의보다는 일차 의료를 담당하는 의사가 많아질수록 대장암 생존율이 높아지고, 유방암의 조기 진단을 비롯한 적정 진료를 받을 가능성이 높아지는 것으로 나타났다. 동네의 일차 진료 의사들이 환자의 건강 문제를 제때 발견하고 적절한 의료서비스를 이용할 수 있도록 연계했기 때문이다. 이처럼 복잡한 의료 체계 안에서 길을 잃지 않고 찾아가도록 도와주고, 건강 문제를 최전선에서 확인해주며, 사람 중심의 전인적 돌봄을 제공하는 것이 주치의, 곧 일차 진료 의사의 역할이다. 주치의 제도는 합리적이고 안전한 선택, 효과적인 건강관리를 도와줄 수 있다.
영국은 주치의 제도와 전 국민 무상의료를 특징으로 하는 국립보건서비스를 1948년부터 시행해왔다. 캐나다와 유럽 등지에서는 일차 의료기관에서 의료서비스만 제공하는 것이 아니라 건강 행태나 예방 서비스에 대한 상담, 가정폭력 문제 조기 발견과 의뢰, 사회복지 서비스 연결 같은 일도 한다. 한국 사회에서 주치의 제도가 가능하려면, 현실에서 많은 준비가 필요하다. 그렇다고 주치의 제도의 경험이 전혀 없는 것은 아니다. 고혈압·당뇨 관리 사업, 방문 건강관리 사업, 지역사회 일차 의료 시범 사업, 일차 의료 만성질환 관리 사업, 장애인 주치의 시범 사업, 진료 의뢰·회송 사업 등 여러 시범 사업이 이루어졌거나 진행 중이다.
그중에는 성공한 것도 있고, 실패가 분명한 사업도 있다. 그러나 분명한 것은 이러한 시도들이 있었기 때문에, 이를 바탕으로 좀더 나은 의료 체계를 설계할 수 있다는 점이다. 그동안 주치의 제도 도입이 적극 이루어지지 않은 것은 문제 해결의 방법이 없어서라기보다 이를 강력하게 추진할 만한 동기가 없었기 때문이다. 현재 의료서비스의 상업화 경향과 소득 양극화가 동시에 진행되고 있고, 고령화와 불평등 시대에 건강권 보장을 위해서나 의료 체계의 효율성을 위해서도 주치의 제도는 더는 미룰 수 없다. 이것은 건강 불평등과 사회정의의 문제다.

‘건강 약자’를 위한 ‘건강 정치’

가난한 사람들은 한 사회에서 평균적인 사람들이 없어서는 안 된다고 주장하는 자원에 비해 심각하게 부족한 자원을 가졌기 때문에 정상적인 생활양식, 관습, 사회 활동에서 배제된다. 2022년 기준 가처분소득이 중위소득 50퍼센트 미만에 해당하는 가구의 비율은 14.9퍼센트다. 일곱 가구 중 한 가구가 빈곤가구에 해당한다. 게다가 노인 빈곤율은 OECD 회원국 중 압도적으로 높은 40.4퍼센트에 달한다. 이들 중 ‘가난의 자격’을 얻은 사람은 극소수에 불과하다. 의료급여 수급자 비율은 수년째 3퍼센트라는 견고한 철옹성을 지키고 있다. 누군가에게는 사소한 사건이, 이미 버틸 수 있는 한도의 경계에 다다른 이들에게는 결정적 타격이 될 수 있다. 사회적 역경과 사회심리적 고통은 우리 몸에 아주 오랫동안 지속될 상처를 남길 것이다.
한국 사회에서 정치란 순수하지 못하고 이해(利害)를 숨기고 있으며 과학적 합리성과는 거리가 먼 당파성이라는 오명을 안고 있다. 하지만 건강 기회를 제한하는 것이나 건강 잠재력을 발휘할 기회를 열어주는 것은 ‘정치’라는 점에서 우리는 정치에 대해 더 잘 알아야 한다. 그래서 건강보장을 시끄러운 정치적 논쟁의 대상이 아닌 ‘순수한’ 의료 문제로 환원하거나 탈정치화하는 것은 위험하다. 그래서 평등과 인권을 향한 대안적 정치성의 균형을 찾는 ‘다른 정치’가 필요하다.
건강보장제도를 둘러싼 차별적 요소를 더 많이 발견해내고, 의사결정이 더 많은 시민에게 개방되고 공유되어야 한다. 건강 불평등은 문제의 인식과 공론화, 해결의 모든 과정이 정치와 밀접하게 연결되어 있고, 사회 불평등과 긴밀하게 연결되어 있기 때문에 정치가 중요하다. 19세기 위대한 병리학자이자 사회의학자인 루돌프 피르호는 “의학은 사회과학이며 정치는 대규모의 의학과 다름없다”고 말했다. 정치는 ‘정답’이 없는 사회적 문제를 해결하기 위해 공론의 장에서 대화하고 투쟁하면서 ‘최선의 답’을 찾아가는 과정이다. 다시 말해 자원을 공정하게 분배하고, 시민들을 설득하고 신뢰를 구축하며 앞으로 조금씩 나아가는 것이야말로 정치가 해야 할 일이다.

인물정보

저자(글) 김명희

의과대학을 졸업한 후 예방의학 전문의를 취득하고, 대학원에서 보건학(석사)과 예방의학(박사)을 전공했다. 그 후 의과대학에서 예방의학 조교수로 근무하다 시민사회 독립연구소인 (사)시민건강연구소로 자리를 옮겨 10년 동안 활동했다. 오랫동안 건강 불평등과 노동자 건강권, 건강의 사회적 결정 요인에 대한 연구와 실천 활동을 해왔다. 현재 수도권의 공공병원에서 보건의료 정책을 연구하고 있으며, 노동건강연대의 운영위원장을 맡고 있다.
그동안 쓴 책으로 『가늘게 길게 애틋하게: 감염병 시대를 살아내는 법』(공저), 『당신이 숭배하든 혐오하든』, 『몸은 사회를 기록한다』(공저), 『한국의 건강 불평등』(공저), 『의료 사유화의 불편한 진실』(공저), 『건강 형평성 측정 방법론』(공저) 등이 있고, 함께 옮긴 책으로 『과로 자살』, 『노동자 건강의 정치경제학』, 『부유한 국가, 불행한 국민』, 『사회역학』 등이 있다.

낭독 전재림