재택의료지침서

김창오 지음

서울의학서적 2025년 10월 01일 출간

작품소개

책소개

재택의료를 시작해보고 싶지만 어떻게 해야 할지 모르는
의사·간호사·사회복지사를 위한 최초의 지침서!

재택의료는 환자, 특히 거동이 불편한 환자에게 돌봄과 치유와 희망을 선사한다. 동시에 재택의료는 누구보다 성실하게 일하면서도 보람을 느끼지 못하는 한국의 의사, 간호사, 사회복지사들에게 의미와 기쁨과 성장할 기회를 선사한다. 의료계의 비상한 관심을 모으는 한편 정부에서도 연구와 시범사업을 독려하는 이유가 바로 여기에 있다.

우리 병원도 한번 시작해보면 어떨까? 항상 관심은 가지만 막상 어떻게 시작해야 할지 생각하면 막막하다. 방문의료팀은 어떻게 만들어야 하나? 초기 비용이 많이 들지는 않을까? 어떻게 지역사회 네트워크를 만들어 우리 팀을 알리고 환자를 늘려갈 수 있을까? 실제로 가정집에서 어떻게 환자를 보며, 진료 후에는 행정적으로 어떻게 관리해야 할까? 환자와 장기적인 관계를 맺을 때 어떤 문제가 생길 수 있으며, 최선의 의료를 제공하려면 어떤 부분을 보살펴야 할까?

여기 모든 것을 알려주는 책이 있다. 일찍부터 재택의료의 중요성을 깨닫고 임상의로서, 연구자로서 현장와 이론을 두루 섭렵한 저자가 재택의료의 모든 것을 알려준다. 의사, 간호사, 사회복지사가 해야 할 일을 꼼꼼하게 일러주는 이 책을 펼쳐 차근차근 따라하기만 하면 초기의 시행착오를 줄일 수 있을 뿐 아니라, 어느새 탄탄한 재택의료센터를 운영하게 될 것이다.

목차

PART 1 재택의료센터 준비하기
CHAPTER 1 방문의료팀 만들기
1. 재정적으로 준비하기
2. 신규인력 채용하기
3. 슈퍼바이저 지정하기

CHAPTER 2 지역사회 네트워크 만들기
1. 재택의료 서비스 신청경로
2. 지역사회 조직화
3. 커뮤니티 매핑
4. 홍보자료 만들기
5. 협력기관과 업무협약 체결하기
6. 건강보험공단지사와 업무협약 체결하기
7. 퇴원환자 지원을 위한 공동신규사업 기획

PART 2 환자등록과 사전평가
CHAPTER 3 상담접수와 환자등록
1. 방문의료 프로세스
2. 상담접수
3. 스케줄링
4. 사전방문
5. 환자브리핑과 동행방문

CHAPTER 4 가정방문을 마치고 해야 할 일
1. 기본적인 행정관리
2. 스케줄링과 업무보고체계 만들기

CHAPTER 5
24시간/365일 긴급연락체계 만들기
1. 긴급연락체계 구축의 필요성
2. 긴급연락체계 구축의 실제
참고문헌

PART 3 환자중심 면담기법
CHAPTER 6 중재 목표의 설정
1. 재택의료 중재 목표 - 시설입소와 반복입원 예방
2. 시설입소의 이유(1) - 증상부담 경로symptom burden pathway
3. 시설입소의 이유(2) - 돌봄부담 경로caregiver burden pathway
4. 재택의료 중재의 핵심 - 광범위한 요소를 통합한 재가서비스

CHAPTER 7 환자중심 면담과 공동의사결정
1. 질병중심 접근법의 강점과 한계
2. 환자중심 면담기법
3. 공동의사결정
참고문헌

PART 4 포괄평가와 돌봄계획 수립
CHAPTER 8 포괄적 노인평가
1. 포괄적 노인평가의 기본 원칙
2. 보건복지부 가이드라인에 따른 CGA의 실제
3. 인터라이 홈케어에 따른 CGA 실제

CHAPTER 9 다학제 팀 사례회의 운영
1. 의사소통 구조 만들기
2. 팀워크 만들기
3. 사례회의 운영의 실제

CHAPTER 10 우선순위 문제항목 정하기
1. 돌봄계획 수립을 위한 기본개념
2. 문제항목의 도출
3. 문제항목의 우선순위화
참고문헌
부록

부록 1 장기요양 재택의료센터 시범사업 동의서 서식
부록 2 일차의료 방문진료수가 시범사업 동의서 서식
부록 3 장애인 건강주치의 시범사업 동의서 서식
부록 4 처방전 대리수령 신청서 서식
부록 5 보건복지부 장기요양 재택의료센터 포괄평가 서식
부록 6 간이신체기능척도(modified Short Performance Battery) 기록지
부록 7 간이영양평가(Mini-Nutritional Assessment) 선별검사
부록 8 우울평가(Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9) 선별검사지
부록 9 노인우울평가(Korean Geriatric Depression Scale-15, GDS-15) 선별검사지
부록 10 한글판 CERAD 평가집의 MMSE(MMSE-KC) 선별검사지
부록 11 한국판 임상치매척도(Clinical Demetia Rating, CDR) 선별검사지
부록 12 치매선별검사(Global Deteriorating Scale, GDS) 기록지
부록 13 계통적 검토(Review of System, ROS) 기록지
부록 14 돌봄부담 평가기록지
부록 15 한국판 도구적 일상생활능력(Instrumental Activity of Daily Living, K-IADL)
부록 16 한국판 수정바델지수(Modified Barthel Index, MBI) 평가 기록지
부록 17 통증평가(Visual Analogue Scale, VAS) 기록지
부록 18 한국어판 간호섬망평가도구(Nursing Delirium Screening Scale, Nu-DESC)
부록 19 치매 행동심리증상에 대한 추가 검토항목
부록 20 WISH Matrix를 활용한 돌봄계획 기록지

책 속으로

P20 방문의료팀이 환자에게만 도움이 되고 방문의료 종사자에게는 이익을 제공하지 못한다면, 이는 지속가능한 계획이 될 수 없다. 최소한 다음 네 가지 중 하나 이상의 영역에서 실익이 발생해야 한다.

1) 신규수가를 적용받아 경제적 이윤 발생
2) 다학제 팀 운영을 통한 의사 인력의 시간비용 감소
3) 방문의료사업에 참여함으로써 지역사회에서 좋은 평판을 얻음
4) 방문의료 인력에 대한 비물질적 보상(보람, 자긍심, 진료기술 개발 등)

P37 재택의료센터 사회복지사의 업무를 지역사회 조직화의 관점에서 바라볼 때는 다음 사실을 기억해야 한다. 사람들은 누구나 사적이익에 관련된 문제에 관심을 갖고 행동한다. 즉, 실제로 사익私益과 직접적인 관련이 없는 일에 다른 사람을 참여시키는 것은 결코 쉬운 일이 아니다. 결국 지역사회 조직화란 사람들이 사익의 의미를 조금 더 넓게 생각하도록 돕는 것이며, 사익과 공익公益 사이에 공통영역이 존재함을 알리는 과정이다. 환자, 가족, 요양보호사, 재가요양센터장, 건강보험공단지사, 지방자치단체 등 모두가 자신의 이익에 충실한 것이 ‘좋은 돌봄’과 무관하지 않음을 이해해야 한다. 모두의 이익을 증진하기 위해 ‘더 나은 돌봄체계’를 만들어야 한다고 이해관계자들을 설득할 필요가 있다.

P65 방문의료 진행절차에 따른 기본업무를 누가 할 것인가는 의료기관의 규모와 경험에 따라 결정한다. 초창기(1단계) 방문의료 등록인원이 소수일 때는 사회복지사의 역할이 중요하다. 대부분의 환자가 간접신청경로, 즉 네트워크를 맺은 협력기관의 실무자가 서비스를 의뢰해 상담을 접수한다. 이때 재택의료 사회복지사는 의뢰기관 담당자와 함께 사전방문해 환자의 기본욕구를 면밀히 파악해야 한다. 하지만 등록환자가 50~100명을 초과하면(2단계) 모든 서비스 신청자를 사전방문하는 것이 물리적으로 불가능하다. 2단계에 도달했다고 판단되면 재택의료센터 사회복지사는 사전방문 대신 유선상담을 통해 기본정보를 수집할 수 있도록 업무체계를 재편해야 한다. 이를 위해 기관의 특성에 알맞은 상담접수 서식을 마련한다. 등록환자가 200명을 초과하면 전문사무원의 고용을 고려한다. 3단계에 도달하면 전문사무원(상담접수)과 간호사(사전방문)의 업무가 자연스럽게 분리될 것이다. 아무리 유능한 사회복지사라도 200명 이상의 스케줄링과 사전방문 업무를 혼자서 담당할 수는 없다.

P91 지금까지 현금, 카드 등 다양한 방법을 사용해보았지만, 주보호자에게 직접 문자메시지를 보내 계좌이체를 요청하는 방법이 가장 효율적이었다. 수납금액이 10만 원이 넘기 전에 문자메시지를 보내야 한다. 현금납부를 선호하는 어르신도 적지 않은데 이때는 꼼꼼하게 장부에 적어 사무원에게 전달해야 한다.
처방전은 아이패드와 휴대용 프린터를 사용해 환자의 자택에서 즉시 출력· 발급한다. 이렇게 하면 행정업무가 절반 이상 줄어든다. 초창기처럼 사무실에 돌아와서 처방전을 발급한다면, 하루에 볼 수 있는 최대 환자 수가 4~5명을 넘기 어려울 것이다. 간혹 지역사회 연계가 필요한 상황도 발생한다. 이렇게 되면 사실상 반나절 정도의 시간이 흘러간다. 예를 들어 국립재활원에 연계하려면 담당 사회복지사와 별도로 방문약속을 잡아야 한다. 때때로 와상환자를 두고 잠시도 외출할 수 없는 가족이 처방전이 아닌 약을 배달해달라고 요청하기도 한다. 이때는 ‘자택 → 약국(대기) → 자택’으로 동선을 짜야 하므로 당일 방문 스케줄이 무너진다. 그 밖에도 수많은 전화가 온다. 당연히 진료 중에는 전화를 받을 수 없으므로, 이동하는 차량 안에서 스피커폰으로 밀린 통화를 해야 한다. 모두 급한 전화라 미룰 수 있는 업무가 아니다. 환자들의 긴급한 방문요청도 있지만 단순한 건강관리 상담도 많다. 이런 전화상담은 1회 이상 왕진의 가치가 있으므로 정성껏 응대해야 한다. 약국에서도 전화가 많이 온다. 새로운 약을 처방하면 몇 시간 지나지 않아 다른 약으로 대체처방 요청이온다. 때때로 약을 20개 단위로 쓸 수 있도록 처방일수를 조정해달라고도 한다. 처방전을 수정하고 약국에 팩스를 발송해야만 상황이 종료된다.
경험적 결론은 다음과 같다. 행정업무를 위해 방문진료만큼의 시간을 비워 두어야 한다. 이 시간은 업무의 완결성이란 측면에서 방문진료만큼 소중하다. 물론 행정업무를 도와주는 인력이 있다면 보다 많은 환자를 볼 수 있다. 하지만, 이런 업무는 생각보다 복잡해서 쉽게 다른 사람을 시킬 수 없다. 환자, 주보호자 뿐 아니라 지역사회 네트워크 현황을 모두 이해해야 하며, 높은 수준의 판단능력이 필요하다. 책임감 있는 인력이 헌신적으로 수고해주어야 하는 것이다.

P140 이 책에서는 시설입소와 반복입원의 예방을 재택의료센터가 실천해야 할 가장 중요한 핵심목표로 제시한다. 이후 기술하는 모든 내용은 이를 달성하기 위한 구체적인 실천 방법이다. 즉, 환자중심 면담과 공동의사결정, 포괄적 노인평가, 문제항목 도출과 우선순위 결정, 주기적 방문을 통한 신뢰형성, 돌봄부담 관리 등을 실시해야 하는 이유는 모두 거동불편 노인의 시설입소를 예방하려는 것이다.

P166 환자중심 면담기법patient-centered interview skill이란 총 방문시간의 70% 정도를 환자와 가족의 이야기를 듣는 데 할애하는 상담기술이다. 일반적으로 면담은 ‘질문하기’와 ‘듣기’로 구성된다. 환자중심 면담기법은 듣기를 강조한다. 객관적인 검사를 통해 질병을 규명하는 것보다 환자와 가족의 경험에 반응함으로써 증상부담과 돌봄부담을 경감하는 것이 주 목적이기 때문이다. 환자중심 면담기법은 주요 문제의 시급성이 낮으며, 3개월 이상 질병 상태의 변화가 크지 않은 재택의료 대상자에게 적합하다. 초기방문 시 심각한 급성기 질환(발열, 구토, 탈수 등)이 있다면, 의료진은 응급실에서와 같이 신속하고 엄격한 질병중심 접근방법(주요 문제를 중심으로 활력징후, 검체 채취 등 객관적인 검사)을 실시해야 한다.

P173 공동의사결정shared decision making이란 보건의료 전문인력이 돌봄에 관한 의사결정을 내리는 과정에서 환자와 함께 수행하는 노력으로 정의된다. 환자와 가족이 의사결정에 참여해야 하는 이유는 치료법을 선택하는 데 단순히 의학적 근거만 중요한 것은 아니기 때문이다. 올바른 의사결정에는 환자와 가족의 선호, 믿음, 가치 등이 균형 있게 반영되어야 한다. 특히 재택의료 세팅에서는 치료뿐 아니라 돌봄이슈를 함께 고려해야 하는데, 돌봄에 대한 의사결정은 환자 본인 또는 가족이 내릴 수밖에 없다. 공동의사결정이 중요한 또 다른 이유는 후기고령자에서 한 가지 명확한 치료법이 존재하지 않는 경우가 많기 때문이다. 다양한 문제항목에 대해 A부터 Z까지 다양한 옵션이 존재하지만, 노령 및 장애와 연관해 문제해결이 어렵거나 아예 불가능한 경우가 매우 많다.
또한 종종 재택의료 현장에서는 임종과 연관된 중대한 의사결정을 내려야 한다. 결국 환자와 가족은 치료효과뿐 아니라 부작용, 신체 및 정신기능, 증상부담, 돌봄부담 등에 대해 폭넓게 고민해야 한다. 이 모든 의사결정의 무거운 짐을 의료진이 홀로 짊어질 필요는 없다. 기본적인 의사결정의 주체는 환자 자신이다. 어떤 경우에도 의료진이 환자를 대신해 삶을 살아줄 수는 없다.

P183 포괄적 노인평가comprehensive geriatric assessment, CGA란 노화에 따른 고유역량을 최대화하기 위해 신체적, 인지·정신적, 사회적, 임상적 문제에 대한 돌봄계획을 폭넓게 수립하는 다학제적 평가 및 중재 과정을 일컫는다. 때때로 효과적인 노인돌봄을 위해 전통적인 질병중심 접근법을 넘어설 필요가 있다. 특히 인지저하, 섬망, 요실금, 저영양상태, 낙상, 보행저하, 욕창, 수면장애, 감각저하, 피로, 어지럼증 등 노년증후군이라고 불리는 주요 증상들을 관리해야 한다. 이것들은 증상 및 돌봄부담 경로를 통해 시설입소 위험을 높이는 대표적인 문제항목이다. CGA는 이 증상들을 평가하는 데 특화되어 있다. 초창기 CGA는 확장된 진단과정의 일부라고 생각되었지만, 최근에는 문제항목에 대한 다면적 중재과정을 포함한다.

출판사 서평

재택의료는 사랑이다

아프고, 외롭고, 고통받는 이를 그의 거처로 찾아가는 재택의료는 환자에게 치유와 희망을 선사한다. 환자들은 낫지 못해도, 심지어 나빠진 경우에도 진심 어린 감사의 인사를 건넨다. 자신이 돌봄을 받고 있으며, 그것의 근본이 사랑에 닿아 있음을 느끼기 때문이다. 이 책은 단순히 거동이 불편한 환자를 집에서 진료하는 방법을 일러주는 데 그치는 것이 아니라 복합적 욕구를 지닌 후기고령자의 문제를 통합적으로 해석하고 생애주기 말기까지 기능상태를 유지해 건강노화를 달성하는 것을 목표로 한다. 또한 환자중심 면담기법과 공동의사결정을 통해 환자를 포괄적으로 평가함으로써 생애 전체에 걸친 돌봄계획을 수립하고 실천하는 방법을 알려준다.


재택의료는 보람이다

누구보다 성실하게 일하면서도 보람을 느끼지 못하는 한국의 의사, 간호사, 사회복지사들에게 재택의료는 의료와 돌봄의 원형을 회복하는 실천적 전략이다. 매일 의미있는 관계를 맺고 환대받으며 진료와 간호와 돌봄을 제공하는 재택의료는 전문직으로서 보람을 되찾고 인간으로서 성장하는 길이다. 이 책은 재택의료센터를 시작하는 방법에서 초기의 시행착오를 피하고, 내부에서 의사결정구조와 실무적 흐름을 확립하는 방법, 외부 기관 및 지역사회와 네트워크를 구축하는 방법, 그리고 무엇보다 환자에게 헌신하면서 방문의료 종사자 역시 이익과 보람을 얻을 수 있는 실질적인 방법을 알려준다.


준비부터 문제 해결까지 차근차근 따라하는 재택의료 지침서!

한국의 의료인들은 돌파구가 필요하다. 재택의료에 관심이 있었지만 어떻게 시작해야 할지 막막하다면 이 책을 펼쳐보자. 계획, 시행착오, 창의성, 갈등과 조정과 중재, 유지와 발전에 이르기까지 재택의료의 개척자 중 하나인 저자가 모든 노하우를 공개한다. 의사, 간호사, 사회복지사가 해야 할 일을 꼼꼼하게 일러주는 이 책을 차근차근 따라하면 어느새 탄탄한 재택의료센터를 운영하며 보람과 기쁨을 얻게 될 것이다.

인물정보

저자(글) 김창오